洞形制备中的新观念
核心提示：
Black认为在备洞时必须去除牙体组织以获得可视的入路；窝洞底部感染的牙本质必须去除干净：窝洞必须有一定的深度以容纳充填材料；窝洞必须提供足够的机械固位力；窝洞必须去除所有的无基釉，进行预防性扩展达自洁区以防止继发龋(2)。这样常常需要去除一定的正常牙体组织，来获得理想的充填效果。在这样的指导思想下，所备出的洞形在今天看来似乎太大了。
近年来有关洞形制备的焦点主要在：是否有必要进行预防性扩展；是否有必要去除所有的无基釉及腐质；如何解决微渗漏的问题。洞形制备观点发生变化的原因主要有以下两个方面。
（一）粘接材料的出现
在仅用银汞合金作为充填材料的时代，由于充填物与牙齿表面仅靠摩擦力固位，因而洞型的制备必须提供足够的抗力及固位形以延长充填物的寿命。然而，粘接材料及酸蚀刻技术的出现使这种传统的观念及方法得到了更新。
酸蚀刻技术是指在牙齿硬组织表面形成许多微孔，然后使粘接材料在未固化前渗透至这些微孔中，在固化后形成许多树脂突，从而达到机械锁合的作用，大大的提高了与牙齿的结合力量，使原本在备洞中需要考虑的固位问题得到了改进。而且树脂类粘接材料与牙色近似，因而广泛应用于前牙的充填治疗，所以G.V.Black 分类中的III类，IV类和V类洞的制备发生了很大的变化。
目前复合树脂粘接材料（无论是光固化或化学固化）存在的问题，主要是聚合收缩与牙体硬组织产生间隙，导致微渗漏以及继发龋坏。
（二）再矿化的应用
随着对脱矿/再矿化这一龋病进程的深入探索，我们得知，龋病早期阶段是可以通过再矿化发生逆转。当氟离子存在时，钙及磷酸盐可以重新结合并且沉积转变成牙体组织。唾液是钙与磷酸盐的过饱和溶液，在牙体釉质表面与周围的唾液之间有不断的钙与磷酸盐交换。而且低浓度氟离子的存在使牙面的抗酸蚀能力得以增强，加上我们平时不断的摄取低浓度氟（如含氟牙膏，氟化水源）使得牙釉质再矿化的能力增强(3)。Massler分别对感染的牙体组织及受累的牙体组织下了定义，并指出受累的牙体组织是不必都被去除的。在某种程度上，它们是可以通过再矿化而得以逆转的。
由于以上原因，在现代备洞中所出现的改进主要在以下几点。
一）针对微渗漏所作的改进
1．洞缘角的制备
Holmes.和Rakow最早提出并进行洞缘角的制备是为了防止"无基釉"的折断，他在牙体缺损区外3mm预备宽1mm的釉质斜面，取得了很好的效果。很多研究报告显示，只要在牙体缺损区外预备0.1mm的釉质斜面，就可以显著改善树脂与釉质的粘接效果。
由于充填时洞缘处的釉质折断会导致微漏和继发龋，Olio和Jorgensen在离体牙上对三种洞缘角进行了试验：无洞斜面；0.25-0.5mm 和0.5-1mm。实验结果显示：在三种洞形上都能观察到釉质的折断，但随着洞斜面宽度的增加，釉质折断的可能性减小。
有人认为制备洞斜面对减小边缘微渗漏没有影响；有文献提出不论是否制备洞斜面，在酸蚀后所形成的牙面形态是相似的；也有试验证明制备洞斜面确实可以减少釉质的折断。在这一点上尚无定论(4)。
2．洞底的改变
Hason，Finger和Ohsawa认为传统的二类洞在进行树脂充填时，龈壁是树脂与牙面结合的薄弱环节。针对这个问题Douvistas 提出将窝洞底线角用小球钻预备成球形，并通过实验与直角洞型进行比较，认为直角洞型与球状洞型都有微渗漏，但球状洞型产生的微漏要小于直角洞型(5)。
二）II类洞的改进
1．隧道式预备
当龋坏仅发生于邻面未累及接触区时，传统的II类洞制备是由合面打开入路，去除边缘嵴达邻面并去净腐质，在合面制备鸠尾固位。但这样去除了大量的健康牙体组织而且破坏了与邻牙的接触。而隧道制备是由合面斜行入路，直达邻面龋坏区，去净腐质（但可保留脱矿的釉质），并且保存边缘嵴的完整，然后用GIC充填。
这种充填方式从理论上来说可以保存更多的健康牙体组织，而且充填面积小比较美观并可减少微渗漏和菌斑附着，同时用GIC充填可以释放氟离子对牙体组织及邻牙都有保护作用。但它的主要问题在于：（1）由于入路的限制不能确定腐质是否去净。（2）边缘嵴折断。（3）对牙髓的影响。
四名牙医对161颗患牙进行了为期35个月的疗效评价（包括临床及影像学结果）。在该实验中，脱矿的釉质未被去除，洞型用GIC充填。在观察期内，近16%的充填体因龋坏而脱落，14%的边缘嵴折断，34%的病例邻面釉质破坏或在x线上透影区增大。在该试验中边缘嵴折断的主要原因可能是：去腐备洞的过程中削弱了边缘嵴承重的能力；去腐不净导致龋坏进一步发展。因此，（1）洞形的扩展，患者龋活力的大小，原发龋损的大小是隧道预备的关键；（2）隧道预备应严格用于原发病损小，龋活力
近年来有关洞形制备的焦点主要在：是否有必要进行预防性扩展；是否有必要去除所有的无基釉及腐质；如何解决微渗漏的问题。洞形制备观点发生变化的原因主要有以下两个方面。
（一）粘接材料的出现
在仅用银汞合金作为充填材料的时代，由于充填物与牙齿表面仅靠摩擦力固位，因而洞型的制备必须提供足够的抗力及固位形以延长充填物的寿命。然而，粘接材料及酸蚀刻技术的出现使这种传统的观念及方法得到了更新。
酸蚀刻技术是指在牙齿硬组织表面形成许多微孔，然后使粘接材料在未固化前渗透至这些微孔中，在固化后形成许多树脂突，从而达到机械锁合的作用，大大的提高了与牙齿的结合力量，使原本在备洞中需要考虑的固位问题得到了改进。而且树脂类粘接材料与牙色近似，因而广泛应用于前牙的充填治疗，所以G.V.Black 分类中的III类，IV类和V类洞的制备发生了很大的变化。
目前复合树脂粘接材料（无论是光固化或化学固化）存在的问题，主要是聚合收缩与牙体硬组织产生间隙，导致微渗漏以及继发龋坏。
（二）再矿化的应用
随着对脱矿/再矿化这一龋病进程的深入探索，我们得知，龋病早期阶段是可以通过再矿化发生逆转。当氟离子存在时，钙及磷酸盐可以重新结合并且沉积转变成牙体组织。唾液是钙与磷酸盐的过饱和溶液，在牙体釉质表面与周围的唾液之间有不断的钙与磷酸盐交换。而且低浓度氟离子的存在使牙面的抗酸蚀能力得以增强，加上我们平时不断的摄取低浓度氟（如含氟牙膏，氟化水源）使得牙釉质再矿化的能力增强(3)。Massler分别对感染的牙体组织及受累的牙体组织下了定义，并指出受累的牙体组织是不必都被去除的。在某种程度上，它们是可以通过再矿化而得以逆转的。
由于以上原因，在现代备洞中所出现的改进主要在以下几点。
一）针对微渗漏所作的改进
1．洞缘角的制备
Holmes.和Rakow最早提出并进行洞缘角的制备是为了防止"无基釉"的折断，他在牙体缺损区外3mm预备宽1mm的釉质斜面，取得了很好的效果。很多研究报告显示，只要在牙体缺损区外预备0.1mm的釉质斜面，就可以显著改善树脂与釉质的粘接效果。
由于充填时洞缘处的釉质折断会导致微漏和继发龋，Olio和Jorgensen在离体牙上对三种洞缘角进行了试验：无洞斜面；0.25-0.5mm 和0.5-1mm。实验结果显示：在三种洞形上都能观察到釉质的折断，但随着洞斜面宽度的增加，釉质折断的可能性减小。
有人认为制备洞斜面对减小边缘微渗漏没有影响；有文献提出不论是否制备洞斜面，在酸蚀后所形成的牙面形态是相似的；也有试验证明制备洞斜面确实可以减少釉质的折断。在这一点上尚无定论(4)。
2．洞底的改变
Hason，Finger和Ohsawa认为传统的二类洞在进行树脂充填时，龈壁是树脂与牙面结合的薄弱环节。针对这个问题Douvistas 提出将窝洞底线角用小球钻预备成球形，并通过实验与直角洞型进行比较，认为直角洞型与球状洞型都有微渗漏，但球状洞型产生的微漏要小于直角洞型(5)。
二）II类洞的改进
1．隧道式预备
当龋坏仅发生于邻面未累及接触区时，传统的II类洞制备是由合面打开入路，去除边缘嵴达邻面并去净腐质，在合面制备鸠尾固位。但这样去除了大量的健康牙体组织而且破坏了与邻牙的接触。而隧道制备是由合面斜行入路，直达邻面龋坏区，去净腐质（但可保留脱矿的釉质），并且保存边缘嵴的完整，然后用GIC充填。
这种充填方式从理论上来说可以保存更多的健康牙体组织，而且充填面积小比较美观并可减少微渗漏和菌斑附着，同时用GIC充填可以释放氟离子对牙体组织及邻牙都有保护作用。但它的主要问题在于：（1）由于入路的限制不能确定腐质是否去净。（2）边缘嵴折断。（3）对牙髓的影响。
四名牙医对161颗患牙进行了为期35个月的疗效评价（包括临床及影像学结果）。在该实验中，脱矿的釉质未被去除，洞型用GIC充填。在观察期内，近16%的充填体因龋坏而脱落，14%的边缘嵴折断，34%的病例邻面釉质破坏或在x线上透影区增大。在该试验中边缘嵴折断的主要原因可能是：去腐备洞的过程中削弱了边缘嵴承重的能力；去腐不净导致龋坏进一步发展。因此，（1）洞形的扩展，患者龋活力的大小，原发龋损的大小是隧道预备的关键；（2）隧道预备应严格用于原发病损小，龋活力
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