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口腔医生必看-根管术前术中术后
作者:佚名 日期:2015年01月07日 来源:本站原创 浏览:

核心提示:口腔医生必看-根管术前术中术后

口腔医生必看-根管术前术中术后以下方式对扩通这类根管有帮助: ­

一,术前术中术后拍摄清晰不同角度的牙片(推荐数字化牙片)。­
根尖片可观察堵塞部位,深度,可能的根管弯曲方向等。术中术后的根尖片可以检查是否侧穿或可能形成侧穿,可以不断调整预备的方向。当然,数字化牙片主要是方便,可以进行一些调整图像明暗等的操作,普通的胶片大多数情况还是比数字片清晰的。胶片多次拍片成本比较高,而且洗片花时间(即使现在自动洗片系统也要5min以上)。由于X线片仅能反映二维重叠图像,当切削方向向颊侧或舌侧偏移时则不易判断,以不同角度的拍片可以帮助解决此类问题。有报道说手术显微镜可以解决这个问题,本人可能马上有机会用了。呵呵­
二,根管口预备要充分。 ­
(寻找根管口我喜欢用 15#,20#锉,对于钙化细小堵塞根管,用 08#,10#锉,还有根管探针,在 15#找不到或者不确定的时候是有帮助的,对于寻找根管口不是我这里讨论的问题。)­
开髓孔预备要充分,开髓之前一定去净龋坏组织、无基釉和松动的充填体等,尽可能形成根尖三分之一的直线通路,避免器械进入根管时的冠部障碍,这点非常重要,美国的根管专家在中国讲学也是这样强调的,这点国内越来越多的专业人士得到认可。不久前看《中华口腔医学杂志》,北医的张成飞也是这样讲的(见2004年1~4期)。­
可先采用逐步深入根管锉预备法进行根管上端的预备,使K锉能尽可能直的进入到堵塞部位。另外,G.G.钻对拉开根管口和髓腔侧壁以形成“直线通路”是很好的办法。这样向下预备的时候就K锉的工作部分就不是堵塞部上方的根管侧壁或者开髓孔侧壁。对于细小的弯曲根管“直线通路”是很有意义的(另外“直线通路”发现下切牙的唇舌向双根管,以及根管充填都是也很有帮助的)。­
三,好的完备的扩大器械。­
一定要有好的手用扩大锉,“好的”,简单说就是质量好,比较新的,设计的合理,适合自己手感,号码要齐全,对于细小弯曲或者堵塞根管,小号器械特别重要, 要备有15#以下器械。最好从6#,8#,10#~140#都有。(我现在用的是登士伯的K-FILE,以前用的是MANI的,都不错。)还要注意器械会折旧,金属疲劳,要检查器械有无折断,解螺纹等,损了旧了,不好用了就扔了,不要到器械断根管里了才后悔。­
题外话,记得在我们某省人民医院实习的时候,我老师因为成本核算的问题,用东西特别省,总共就几根扩大针,而且都是断了舍不得丢掉的,那个时候做根管真是郁闷死了,感觉什么根管都备不通,从省口实习期间怎么没发现根管这么麻烦啊?相信很多基层医生都有这样的烦恼。­
堵塞细小的根管,可以反复使用小号的锉通畅根管。15#无法扩通的根管,试着使用 10#或者 8#的扩大锉,你会发现其中相当一部分可以扩通,如果你之前只用 15#以上的话。有段时间,我手头没有#15以下的扩大锉,那段时间出现根管“扩不通”的情况相对要多的多,我体会好的完备的器械对细小弯曲根管的预备作用太大了。遇到这种病人,我现在会特意找几根新的 10#锉的来,有时需要废好几根才把根管弄通,器械消耗还是比较大的。有几次是换上 #10锉再预弯尖端2~3毫米,根据X线片估计根管弯曲走向,小角度的小心细致的向根尖部旋转,突然觉得锉的尖上跟 15#手感不一样了,有了一点卡住的感觉。这种情况希望就大增,也证明这个根管是比较弯曲的,一般这样就可以再备下去了。­
在使用根管锉的时候,了解各种根管锉正确的使用方法也时很重要的,哪些器械用作提拉,哪些用作旋转,限制旋转多少度,根管锉上蘸根管润滑剂……另外,注意使用中的一些问题,如:根管锉再次进入根管应清洁;根管锉不可跳号;反复使用小号的锉通畅根管;根管锉不可过度旋转或用力;预备根管一定要在湿润的条件下进行;等等.­
四,扩大锉的预弯。­
小号扩大锉+尖端3~4mm一定的预弯,这点对预备弯曲根管很有帮助,我一般是预弯10#或8#锉或扩大器通过堵塞处,K锉尖端3-4mm弯成30~45度角的样子,直的扩大锉可能与根管的解剖方向不一致,或者较大号(15#,或者更大号)的器械已经在侧壁预备出一个小台阶,有时会发现有卡住的感觉,这样一般是很有希望的。预弯小号器械能通过堵塞部,可以以2-3mm小距离提拉把弯曲(可能是肩台)处扩顺畅,然后就采用逐步深入根管锉预备法,#15能进去一般就没问题了。呵呵,通了吧,柳暗花明又一春!很爽哦!锉的尖端蘸上含EDTA的根管润滑剂有明显帮助。­
镍钛锉弹性很好,就不用预弯了。­
五,关于镍钛器械。­
镍钛锉对细小(非堵塞)根管的预备也是比较有用的,我用的最多的是登士柏公司的ProTaper。我理解,某种意义上讲,镍钛器械最大的贡献是:用于后牙弯曲根管的预备和提高根管预备的效率,以及更好的根管成型(ProTaper成型好,配合06锥度的非标准牙胶尖存填,效率高)。通常使用的机用的有ProFile,ProTaper,Hero642镍钛机动根管锉等。ProTaper应该可以算是ProFile的升级产品。另外手用ProTaper(也是登士柏的口腔医生必看-根管术前术中术后,希望民族工业能尽快赶上)也很好用,值得推广。Profile尖端圆钝,无切削力,能引导器械进入根管,能有效防止侧穿和根管偏移,ProTaper尖端做了改良,具有一定的切削力,应该算是在两方面都有帮助。另外Hero642是设计最简单的一种镍钛机动根管锉,一般根管仅需要3根车针。­
六,关于超声根管预备­
超声锉根管预备对堵塞根管也被报道很有用,我也用过,现在用的次数还不多,现在的理解,用处可能有些,不过好像不是太明显,理想中比较省力,不过也是很费时的,不过话说回来,堵塞的根管之所以难备,也不要图有什么方法会有立杆见影的效果。­
我们知道在下颌第2 磨牙"C"形根管的较常见,还有其他一些复杂的根管,用我们通常的扩大锉很难做到很好的预备,在国内外的很多研究中,超声根管预备被认为是这类根管预备的较理想方法,同时根充也用垂直加压热注射来替代使用普遍的测压技术,这样确实可以取得比较好的效果。­
七,EDTA(乙二胺四乙酸二钠盐饱和溶液)对钙化堵塞细小的根管扩通有帮助。­
我一般是小号扩大锉配合EDTA冲洗,有时一个病人弄得太长时间了,也用小棉球蘸EDTA封入髓腔或者纸尖+小棉球+EDTA封药2~3天复诊,务必使EDTA液体接触堵塞根管的工作部分。EDTA,我使用的是医院自配的,我看到有些著名的牙科材料品牌有该产品。我的使用方法和时间上可能与教科书有出入,但我我体会我这种方法也是确实有效的。­
另外,EDTA用作根充前对预备后根管的处理,可以起到清除根管壁上的玷污层的作用。­
八,大量的根管冲洗。­
冲洗意义太大了,大量冲洗可去除碎屑,根管锉再次进入根管前应用酒精棉球清洁。我刚说过EDTA冲洗,本身双氧水冲洗也是很有必要的。之前我一直是用H2O2进行根管冲洗的,一扩一冲,双氧水味道不是很好,建议大家使用橡皮障。我发现,用橡皮障隔湿并不象我们课本上说的会比用棉卷耽误时间,相反大量的冲洗液让病人吐来吐去,或者棉卷换来换去,那样才浪费时间呢,熟练的医生1分钟足以上好橡皮障,我是新手也在5分钟以内(又离开主题了)。­
同时,根管润滑剂(A1390使用的根管润滑剂为医院自配,含有EDTA,不少国外牙科厂商有此商品)在每次扩大锉进去前尖端带一点,可润滑根管,预备的时候它应该有功劳。­
据说次氯酸钠冲洗也可以软化根管壁,我还没使用过,过段时间用用再发言。国内大多数地方可能还是使用双氧水比较普通,我现在EDTA冲洗用的也多。以前实习时,我们是双氧水加生理盐水冲洗,效果也不错的,我觉得这两种用得应该是最普遍的。不过我们现在生理盐水也不用了。­
次氯酸钠是现在公认最有效的冲洗液,不过因为其对黏膜有一定刺激,一般需要在有橡皮障隔湿的情况下使用。橡皮障隔湿以及大量的冲洗对减少诊间疼痛和提高疗效是用帮助的,而且现在流行和倡导一次性根管治疗,橡皮障是很重要的,相信会得到更多的推广。另外,橡皮障可以减少诊室空气污染从而保护术者,等等­
另外要特别记住,不要在干燥情况下预备根管,要多冲洗,而且冲洗方法要得当!­
[A1390原创,工作体会,仅在KQ88交流用,勿转载灌水]­
九,各种方法结合应用。­
我讲的上面这些其实在临床中不应该是这样分开来的,根管锉怎么用,冲洗等等都是应该有机结合的。这样对你的工作有帮助,甚至我们还可以创造发现更多的好办法用来推广。 ­
十,你一定要有耐心,细心。­
耐心很重要,有的时候确实是要慢慢来,你有时间吗,病人有时间吗?如果想做个好医生,就应该对病人负责,跟病人讲清楚,获得他的配合。呵呵,在这种根管上磨掉点时间获得好的疗效是值得和应该的。­
当然时间宝贵,你应该和病人权衡一下,同时必须获得患者的理解,所以遇到这种难弄的根管我们跟病人交流很重要。­
细心仔细,做个口腔医生是应该具备的,哪怕是你时口外医生(通常认为是豪爽大气的那种)。我动作超慢,做事比较认真,在口腔医院实习的时候,同学接诊看过的一个病人因为暂封膏掉了,复诊的时候怎么都不让那个同学看,还在科里吵闹,说我们同学做事不认真,甚至也不让带教老师看了,后来因为治疗做了一半,非得做完,最后居然荣欣得指着要我给他继续做根管,他说我做事特别认真仔细,我慢吞吞得做到脱班,他还总要拉我去吃饭呢。这是我实习中最幸福的往事。当然麻烦的病人我也不喜欢接。­
十一,三人行必有我师。­
有的时候也不要总去无限制的耗时间,你觉得自己没有什么希望了备通了,可以请其他医生或者上级医生帮忙,不要觉得丢人,当然你要是象我一样还很年轻,生于80年代,你还可能放的下面子。这是学习的机会啊!事实这条我也几乎不用,自己做根管才有体会,基本上我是自己来。但是我经常在其他时间请教同行或老师,希望看了本文的同仁也能提出些你的看法。­
还是不行,怎么办?­
如果尽了努力,实在不行,只有放弃了,但不是放弃这个牙齿。可能根管钙化的太厉害了,备到这个深度也问题不大了;或者有的时候有瘘管的,如果是双尖牙,如果把另外一个根管扩通引流,炎症消除了问题也不大。这个根管也不能随便,如果堵塞部不能通过,应预备到堵塞部位,并做根充,定期观察;也可塑化根尖部,塑化加根充,必要时根尖手术。能不到这步最好,塑化我工作后都不用了,建议大家也少用,做好最基本的根管治疗,对现有的操作长度进行根管预备和充填,对于完全钙化堵塞的根管,预后应该也是比较好的。­
关于塑化治疗­
大家都谈到塑化治疗,其实我是不主张用的。先抛开塑化治疗的预后不谈,如果根管存在,只是细小,那完全是可以预备好的,用不着塑化液来治疗,直接根充好了。如果堵塞得厉害,象教科书描绘的,塑化液可以渗透到器械进不到的角落,这点我很是怀疑,由于液体表面张力,术者操作等原因,是否确实能将塑化液完全导满根管,还能进入器械达不到的地方,我看未必。我没有做过试验,也还没从文献上找到说服自己的理由,值得怀疑的东东我一般是不弄的,不能首先骗骗自己再骗病人啊!(建议在稍有条件的单位都应该淘汰塑化治疗,目前很少人在从事塑化的研究,这方面讲也说明大家已经在将此治疗留给历史)­
再有,塑化治疗的预后。不少做过治疗后还有根尖周炎症状前来求诊的病人,当我们进行根管再治疗时,发现由于做过塑化而造成了根管的堵塞。塑化治疗失败的情况我们经常能碰到,难道不应该吸取些教训吗?塑化的根管确实很难掏,遇到这种病人是比较头疼的。­

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