自体牙再植研究进展
1 历史回顾
大约公元十一世纪，Abulcasis在他的医学百科全书中描述了可能是世界上第一例牙再植术。以后很长时期的研究多强调了保持根面牙周韧带活力对再植牙成活的重要性，并提出牙周韧带在再植后有可能重建。有学者注意到失败病例大部分是发生在再植后第一年，主张再植牙既不需要脱离咬合，也不需要术后夹板固定［2］。影响再植牙成活的因素很多，较早认为以下几个因素可相应提高再植牙成功率，即牙齿在牙槽窝外的时间小于30min；牙根表面持续地浸泡在生理盐水中；治疗中，牙齿未经临床医生的手直接接触污染过［1］。此后，不断有学者进行此方面的研究。
关于再植牙成功与否一直没有明确的统一标准，直到1968年Groomsman和Chacker在国际第四次牙髓病学会议上提出将三年存活率作为拨牙后再植牙的成功标准。而Nosonowitz和Stanley提出一个更为严格
的标准，认为应将十年存活期作为再植牙成功的指标。
2 再植牙远期疗效的评价
近30年来有十几位作者发表了关于脱位恒牙再植后远期效果的评价，其牙齿存活率从39％～89%，牙周膜(PDL)愈合为11%～50%，牙髓存活从4%～15%，大多数再植牙由于根外吸收和牙髓坏死而导致失败［4］。
2.1 影响牙周韧带(PDL)愈合的有关因素
结合临床、影像和可动度检测来评价牙周愈合情况，可分为以下几种形式：
(1) 正常PDL愈合；
(2) 根外吸收(可分为表面吸收、炎症性吸收、永久性替代吸收即牙槽骨粘连、暂时性替代吸收)；
(3) 牙龈愈合和边缘附着丧失［4］。
正常PDL愈合，也称一期愈合，即断裂的牙周膜(牙根面与牙槽骨壁上的牙周膜)再愈合，X线片可见宽窄一致均匀的阴影，这是最理想的愈合方式［5］。然布，由于种种因素的影响，PDL愈合只占25%(11%～50%)［6］。单变量统计分析显示有9个因素与PDL愈合有关，而多变量统计分析显示只有以下4个因素对PDL愈合有显著影响，其递降顺序为：牙根发育阶段；牙槽外干燥贮存时间；立即再植；牙槽外溶液贮存时间(涎液或盐水贮存)。患者年龄较大，根发育阶段较高，牙槽贮存期(干燥贮存、湿贮存、干湿结合贮存)的延长，被污染和盐水清洗都不利于PDL愈合。而牙体固定情况与PDL愈合无明显关系。如能立即再植可明显提高PDL愈合［6］。从所有与PDL愈合有关的因素的共同特性看，都和牙根表面PDL细胞保存生命力有关。基于此，建议脱位牙不论牙根处于哪个发育阶段，都提倡立即再植。根外吸收是再植、移植牙常见的并发症。Andreasen等的研究结果显示，根表面吸收占4.5%，通常在再植后12个月确诊。炎症性吸收占30%，在再植后1个月可观察到，6个月可确诊。最多发生的替代性吸收(固连)占61%，常在再植后1～2个月较为明显。大多数吸收过程发生在再植后最初的2～3年内［6］。有学者通过对再植切牙根表面吸收定位的分析，表明吸收活动大多集中在近牙根尖的一半，并发现牙槽骨粘连部分定位在根孔附近［12］。故认为在再植前行根尖切除很有必要。然而，也有学者发现，是否进行根尖切除对牙周愈合无明显影响；而对牙髓愈合，其可明显导致牙髓组织活力的减少［13］。因此，不提倡在再植前行根尖切除术。
恒牙再植后普遍采用CH(氢氧化钙)根充。目前，临床多提倡在再植后7～14天进行CH根管治疗以避免炎症性根吸收的发生，此时已形成一些牙周韧带的修复，可减少替代性根吸收。动物实验研究也表明推迟到再植后7～14天进行CH根管治疗将减少牙槽骨粘连的机会，并且不会增强炎症性吸收［14］。但对CH是长期使用还是暂时使用颇有争议。传统上提倡脱位再植恒牙应采用永久的CH疗法。有研究表明长期使用CH比短期使用CH在治疗炎症性根吸收方面更有效。因创伤牙感染的产生需要一段时间，而CH也需要较长时间释放于牙本质小管中。CH能很有效地中和内毒素，这种特性对提高治疗的成功率是很重要的［15］。但有学者认为CH最初引起根表面再生细胞的坏死将导致牙槽骨粘连，故应禁止对根表面有损伤的牙进行CH的永久根充［20,21］。美国牙髓病学者也提出对外伤牙进行牙髓治疗，CH仅作为暂时根充，最多不超过一周。但也有研究发现，暂时性和永久性的CH疗法在阻止炎症性根吸收方面效果是一样的。[NextPage]
2.2 影响牙髓存活的有关因素
关于外伤脱位牙再植牙髓存活状况研究资料相对较少，Kling等认为影响牙髓血管再生(预示牙髓存活)的因素与牙在体外的时间有关，不能超过45分钟，否则将影响血管再生；同时也与牙位有关，上颌中切牙优于下颌中切牙［7］。Andreasen, borum等研究显示牙髓血管再生大多在再植后6个月左右出现，且随后发生明显的牙髓腔缩窄。随着年龄的增大，根发育逐步完善，牙髓存活率则相应下降。较短的牙髓如小于17mm，根尖孔直径(牙髓宽度)较大，更易发生牙髓血管的再生。立即再植(5分钟内)较延期再植，牙髓存活机率大一些。随着干燥贮存时间的延长，牙髓存活的可能性减小，这是因为其对牙髓血管再生的影响主要在最初的时期［7,8］。但随着溶液贮存期的延长，没有牙髓血管再生下降的趋势。不同贮存介质如普通饮用水、生理盐水、涎液之间也没有明显差别。但应注意溶液贮存环境往往是细菌繁殖的好场所，有可能危害牙髓血管的再生，所以应尽量缩短溶液贮存期。使用有轻微动度的夹板固定，有利于牙髓存活。固定时间控制在两周，可轻微提高牙髓存活机率。其他因素如性别、冠折、骨折、肉眼可见的污染、清洗、抗生素的应用等，则与牙髓存活之间无明显联系［8］。
2.3 影响牙根继续生长的有关因素
通过对脱位切牙的再植研究显示，有近35%的牙脱位发生在9岁以前。这样通常是在牙根未完全形成之前进行了牙再植手术。Andreasen和Paulsen研究结果表明，根未完全形成牙移植后有14%根发育完全终止，65%部分终止，有21%根还可以继续发育［9］。这可能与外伤时和牙髓血管再生期间内的Hertwig上皮根鞘(HERS)损伤程度有关［10］。此后Andreasen, borum进一步研究发现再植后根形成程度与牙髓血管再生或牙髓坏死有关。当牙有牙髓活力时，牙根可以部分或完全形成；而牙髓坏死的牙没有一例根可以继续发育。根的继续发育与体外贮存时间未发现有明显联系［11］。
3 关于拔牙后再植
Aren提出，尽管许多牙是由于外伤原因导致脱位而采用再植术，但约有60%以上病例是在将牙拔下、体外治疗修补以后再植的，即拔牙后再植。拔牙后再植即意向再植(intentional replantation)是指在检查、诊断、牙髓处理和修复后将牙拔下，再植入原来的牙槽窝内的一种治疗方法［16］。它适用于单根牙；低位第二磨牙；低位第一磨牙不易进行根尖手术时；颏孔位置高于前磨牙根尖时；磨牙根尖接近下颌神经管时；患者拒绝根周手术时；根尖手术失败时；外科手术导致深牙周袋形成时等情况下都可采用拔牙后再植术，其成功率可达80.6%［17］。
尽管有学者强调拔牙后再植只是一种补救措施［1］，也有学者明确反对将拔牙后再植作为一种可行的替代疗法［3］，但它与后牙倒充的根尖手术相比，也有明显的有利之处，尤其是低位或高位的第二磨牙，意向再植也不失为一种临床治疗手段。但一定要考虑其适用范围，不要盲目使用。有牙周疾病，牙齿松动明显，牙龈感染或牙根长且弯曲在拔除时易折断等情况都应视为禁忌证。
4 关于再植牙冷冻保存问题
尽管提倡脱位牙行立即再植，但因某些原因，如污染严重，牙槽窝状况不良，拔牙后间隙不足需正畸治疗等情况，则只能延期再植。此时再植牙的保存成了重要问题。早在60年代就有学者曾进行牙齿的冷冻保存，但未使冷冻保存剂，结果是再植牙发生严重吸收、牙槽骨粘连和牙周袋形成。Bartlott和Reade证实了牙胚可以在低温保存后存活。1983年，Schwartz和Andreasen使用5%DMSO(二甲亚砜)作为冷冻保存剂，采用自动冷冻方法，用猴进行动物实验。结果表明恒牙可以在冷冻保存后延期再植，它与立即再植相比，二者有几乎相同的牙周愈合过程。但冷冻保存后延期再植的正常牙周膜总量是低于立即再植的，且存在更多的浸润性吸收和较少的牙髓存活［18］。Schwartz和Andreasen在1985年又提出一种较好的低温保存方法，将10% dMSO为冷冻保护剂，0.3°C/min为降温速率，在-35°C投入液氮(-196°C)中，贮存后快速解冻。结果正常牙周愈合总量与立即再植的对照组相近［19］。国内关于此方面的报道较少。[NextPage]