成人骨性反畸形的手术前后正畸

成人骨性反畸形的手术前后正畸

　　摘　要：目的：以本院近期收治10例骨性反的患者为例，介绍采用正畸-正颌手术联合治疗的手术前后正畸及术前的准备工作。方法：正畸主要是去代偿，矫正上下颌前牙唇舌倾斜，后牙的颊舌倾斜，排齐牙齿，协调上下牙弓，平整曲线，建立正颌术前良好的牙关系。术前准备主要是：术前电脑模拟手术，模拟外科，板制作。结果：正颌治疗后患者建立了良好的咬颌关系，协调的上下颌骨关系，获得面容的美观。结论：治疗颌面部的骨性畸形，经过术前正畸-正颌手术-术后正畸的过程，其中每一步都很重要，术前电脑模拟手术，模型外科，板制作可以使正颌治疗更精确。

　　成人严重的骨性反是由于下颌发育过度，也可伴有上颌发育不足，III类错的凹面畸形。该类畸形导致颜面的异常形态，和上下牙弓的代偿性错不能单独采用正畸的方法矫治，也不能单独采用正颌手术矫治，因为正畸改变生长量是有限的，依靠牙代偿无法矫正颜面的异常形态，而正颌手术在矫正了颌骨位置的关系以后，即造成上下牙弓更严重的不调，高的复发率，只有正颌-正畸联合治疗，才能达到形态和功能完善结合的治疗目的^［1］，稳定的疗效。本文的目的是将作者采用正颌-正畸治疗的病例，进行总结和讨论。

　　1　临床资料

　　1.1　病例诊断

　　病例均为本院门诊就诊患者，要求矫正凹面畸形。经过本科外科医生和正畸医生的联合治疗组病例讨论会(Team治疗组)，根据患者的临床检查，模型分析，X线头影测量分析等资料，作出诊断，确定术前正畸计划，手术方法，即治疗目标。

　　1.2　病例资料

　　近期本科收治的反患者10例，其中9例女性，1例男性，年龄范围17～23岁，平均19．9岁。其中2例为上颌发育不足，采用改良Le Fort I上颌前徙术。2例下颌发育过度伴上颌发育不足，采用下颌升支矢状劈开后退加改良的上颌Le Fort I上颌前徙的双颌手术。6例下颌发育过度，采用下颌升支矢状劈开后退术，所有患者均术前正畸。有3例患者未做术后正畸。正畸治疗均采用方丝弓矫正技术，病例资料见表1。

表1　病例资料一览表

编号	性别	年龄	畸形位置	手术	术前正畸	术后正畸
1	男	17	下颌	下颌	19
2	女	17	上颌	上颌	15	8
3	女	20	上颌	上颌	24	6
4	女	23	双颌	双颌	24	8
5	女	20	双颌	双颌	25
6	女	21	下颌	下颌	18	12
7	女	23	下颌	下颌	20	13
8	女	20	下颌	下颌	20
9	女	18	下颌	下颌	21	6
10	女	20	下颌	下颌	9	8

　　2　步骤和方法

　　2.1　术前正畸

　　成人反患者口内常见的畸形有：上切牙唇倾，下切牙舌倾，上后牙颊倾，下后牙舌倾，上牙弓拥挤，上牙弓小于下牙弓。在所有病例手术前正畸包括以下内容。

　　2.1.1　缩窄上后牙弓宽度，扩大下后牙弓宽度。本文中所有患者均需要矫正后牙的倾斜，由于III类错关系，使下颌的后牙区基骨弓大于上颌后牙区基骨弓产生了牙的代偿，当手术将颌骨位置调整到正常时，后牙区成正锁因此在手术前必须将后牙长轴矫正。矫治的设计：①后牙作交互牵引，即在上颌磨牙颊侧和下颌磨牙舌侧粘接托槽和舌侧钮，用3／8橡皮圈进行交互牵引，每天更换一次。每两周取上下颌模型，将模型对位到术后位置，观察后牙咬合情况，若达到面接触后，即用方管带环，方丝控制后牙的长轴。②方管带环，方丝末段制作正轴角度。对不严重的后牙倾斜可在排挤牙列后，用方丝末端加正轴角度，两侧双尖牙之间用连续结扎，也可达到良好效果。在正轴期间仍然要取阶段模型，以控制正轴的程度。

　　2．1．2　矫正前牙代偿。在成人反中均存在前牙的代偿，上前牙唇倾、下前牙舌倾。在正颌术后，当上下颌骨关系正常时，上下前牙无正常的覆覆盖关系，前牙不能行切断功能，因此前牙去代偿矫正是非常重要的。本文中患者均有上下前牙代偿性倾斜，采用方丝弓矫治器进行矫正。在矫治中，应该注意上颌骨的基骨量与牙量的协调问题，如果上颌骨牙列拥挤，牙量大于基骨弓时，应考虑拔牙矫正，上颌拔除[NextPage]

，利用间隙排齐牙列，内收竖直上切牙，使其排列到基骨弓顶，有正常倾斜角度。当上颌需要拔牙去代偿时，下颌也应相应的拔牙，以使上下牙弓的Botten指数正常。在本文中下颌拔牙利用间隙调整第一磨牙的位置，以使上下颌骨移动后，达到Angle’s中性关系。在上下前牙去代偿中，由于上前牙向舌侧移动。下前牙切缘向唇侧移动，造成更大的反覆盖，可能引起患者担心，这在治疗前应事先向患者交待清楚。

　　2.1.3　上下牙弓协调及调这一步骤是为了保证在正颌术后，上下牙弓之间有良好的尖凹对应关系，和前后牙正常的覆覆盖。本文中采用在每一个治疗阶段后取模型进行研究，将上下颌模型拼对至手术后的位置，观察上下牙列前牙段的弧度和尖牙之间的宽度是否协调，后牙段的宽度，第一磨牙的关系是否协调，个别牙尖是否超出或底于平面。根据发现的问题，在弓丝相应部位制作不同的曲或一些辅助弓作个别牙调整，也可用多个水平曲对个别牙作三维的调整。

　　2.2　术前准备

　　通过各阶段模型的拼对观察，达到上下牙弓协调，前后牙的代偿已去除时，可进行正颌术前准备。

　　2.2.1　VTO预测(电脑模拟手术)：本文中患者均在正畸前后进行VTO预测(Visual Treatment Objective)。其是通过一套电脑系统，将患者的头颅定位侧位片和同样的定位侧位头像输入电脑，进行配准重叠，然后模拟手术。上下颌骨可在矢状和垂直方向作二维的移动和旋转。当骨块移动到理想位置后，软组织再按一定比例覆盖在颌骨表面，得到患者术后的侧位像片。电脑手术可反复进行，直到得到患者和医生满意的侧貌。正畸前的VTO可提供最佳侧貌时，颌骨移动的数据，指导正畸中各阶段模型的拼对位置。避免盲目移动颌骨造成的容貌不佳或咬不佳。正畸后、手术前的VTO预测，可提供更精确的骨块移动距离和角度，指导模型外科和实际手术。

　　2.2.2　模型外科：①取上下颌模型，硬石膏灌模。②用面弓从患者口内记录上颌骨相对于颅底的关系，将其转移至Hanas架上。③架的髁突长轴角度定为平均值10°，髁导斜度与患者切导斜度相同。④用记录上下颌骨关系的咬合蜡片确定下颌骨的位置。⑤分别在上下颌模型上刻划五条垂线：经过中线，尖牙，第一磨牙近中颊尖，记录好每一条垂线从牙尖至架底板的垂直距离，中线至架前方切导针的水平距离。作好以上准备之后，可在VTO预测获得的数据指导下，将上下颌模型移动到理想位置，固定好。然后在架上做简单的前伸，和侧向运动，找出明显的干扰，做适当调磨，调磨的牙尖应标记，以指导在患者的口内磨改。

　　2.2.3　板：在完成模型外科后，将上下颌模型离开1mm左右。用2mm宽、2mm厚的蜡条沿牙弓颊舌侧的外形高声线贴紧牙面粘牢，注意在外展隙和邻间隙之间的倒凹应用蜡充满，使每个牙齿牙尖及切缘裸露约1.5mm左右。在裸露的牙面涂分离剂。将面团早期的自凝塑胶形成一马蹄形条索，放于颌面，闭合上下牙，冒出蜡条以外的多余塑胶，可用蜡刀去除，也可将其取出，用剪刀修剪整齐，再放入上下牙之间咬合。用橡皮圈将架的上下部分固定，待自凝塑胶凝固后取出打磨备用。

　　2.2.4　弓丝制作：用0.18″×0.25″Edgewise方丝，弯曲成牙弓形态，用0.6mm直径铜丝在每个托槽之间焊接一个约3mm长的牵引杆，然后将弓线就位入槽沟，钢丝结扎。

　　2.3　术后正畸及保持

　　由于本文中正颌手术应用微型钛板固定，所以术后4周拆除颌间结扎，但保留牵引弓丝，作III类牵引。

　　术后三个月开始正畸。本文中除去三个患者由于是外地病人，其它均进行术后正畸。术后正畸的目的主要是保持手术效果，进一步协调上下牙弓形状，矫正个别牙的轻微扭转，高位或底位。最后设计相应的美学弓，达到稳定、协调、舒适的咬关系。矫治器应用方丝弓矫治器，常规III类牵引。术后正畸时间是6～13个月，平均8.7个月，术后正畸结束后，常规保持器保持。[NextPage]

　　3　典型病例

　　王某，女，23岁，因凹面畸形就诊。通过本院的Team治疗组讨论会，检查显示反，反覆盖7mm，反覆2mm。上颌第一、第二磨牙颊向倾斜，下颌第一、二磨牙舌倾，上前牙长轴角度113°，下切牙长轴85°。上牙弓尖牙唇颊位，拥挤5mm。下切牙轻度拥挤。头颅侧位片显示，上颌发育不足，下颌发育过度。

　　术前正畸：拔牙，后牙交互牵引竖直牙齿长轴，继用Edgewise矫治器，排齐上下牙弓，竖直上下切牙，调整下颌第一磨牙位置并保持上下后牙长轴稳定，矫正前牙唇舌向代偿性倾斜，关闭间隙。23个月后完成正畸治疗。在正畸前VTO预测的基础上，再做一次VTO预测，指导模型外科，制作板。术后第4周拆去颌间结扎，换III类牵引。术后3个月正畸治疗，精细调整8个月，然后保持。随访1年，疗效良好，治疗前后咬及侧貌像见附图。

 

治疗前　　　　　　　治疗后

　　治疗前后咬

 

治疗前　　　　　　　治疗后

　　治疗前后侧貌

　　附图　患者治疗前后侧貌及咬

　　4　讨论

　　4.1　成人的骨性畸形需要联合治疗

　　成人的颅面骨性畸形的矫治，仅通过外科手术，不可能达到理想的效果。本文中的患者通过术前正畸，有以下益处：①手术时，上下颌骨进行整块移动，可避免将颌骨分块而造成的手术创伤过大，颌骨原有的应力结构被改变。②避免术中过度调磨有干扰的牙尖，或拔除无法调磨的干扰牙，保护牙体及牙列完整。③术中骨块平稳滑动，术后有广泛的尖凹锁结，保证治疗效果的稳定性，保护颞下颌关节和口颌系统神经肌肉反射环的健康。使患者有协调，舒适的咀嚼，颜面和牙列的美观。

　　本文中的患者全部伴有前后牙代偿性错，3/5的病例(6例)伴有上牙例拥挤，1/5病例(2例)伴有下牙列拥挤，其它还伴有个别牙高位，扭转。若单纯外科矫正，虽然恢复了颌骨的正常关系，却造成垂直或水平开，后牙正锁等障碍，位不稳定^［2］。因此必须术前正畸。

　　4.2　VTO预测的重要

　　电脑预测应用于外科正畸是一重大的进步^［3］。可指导正畸医生，在达到患者最佳侧貌时的颌骨关系下，进行术前正畸，也就是说在正畸前我们可以通过VTO预测系统找到最适合的上下颌骨移动距离^［4］，然后根据这一数据固定术后颌骨位置关系，以此为治疗目标进行上下牙弓的调整。这样才能既矫正了错，又达到患者最佳的美貌效果。这才是外科正畸的宗旨。本文中所有病例治疗计划均通过VTO预测进行制定。

　　4.3　术后正畸的重要性

　　手术后，上下颌骨的空间位置发生了变化，但软组织的记忆改建需要较长的时间，其内部应力有使骨块回到原来位置的趋势。另外，上下牙列改变咬关系以后，存在着一些小的不协调。在本文的病例中，应用Edgewise矫治器加常规III类牵引和一些局部曲、弹簧对牙弓进行细微调整。以保持治疗效果的稳定。