术前检查纪录
术前检查纪 精神心理状态： [ ] 1、良好 2、一般 3、差 过敏反应： [ ] 1、无 2、青霉素 3、磺胺类 4、普鲁卡因 5、其他 血常规：化验单粘贴与病历后 病史： [ ][ ][ ][ ][ ] 现患疾病： [ ][ ][ ][ ][ ] 1、无 2、心脏病 3、高血压 4、血液疾病 5、气管炎 6、肝炎 7、肾脏疾病 8、甲状腺机能异常 9、肾上腺皮质功能异常 10、糖尿病 11、肿瘤 12、过敏反应 13、全身免疫性疾病 14、其他 口腔系统检查 无牙颌：[ ] 1、 上颌 2、下颌 3、双颌 4、否 失牙时间： 失牙原因：[ ] 1、外伤 2、龋坏 3、牙周病 4、其他 颌弓垂直关系：[ ] 1、中等 2、过大 3、过小 有无义齿修复：[ ] 1、有 2、无 牙列缺损：[ ]/[ ]（肯氏分类：Ⅰ类：双侧游离端缺牙，Ⅱ类：单侧游离端缺牙，Ⅲ类：缺牙在一侧或两侧，前后都有基牙，Ⅳ类前部缺牙）（亚类：1，2，3，4） 缺失牙： 残根： 龋齿： 牙髓根尖疾患： 松动牙（牙位加动度）： 牙周疾病（牙位加病）： 合与咬合：A：[ ]B：[ ] A：1、中性合 2、远中合 3、近中合 4、不明 B：1、尖牙保护合 2、双侧平衡合 3、单测平衡合 4、铰链型合 5、不明 个别牙错合（牙位加类型）：
全身状况： [ ] 1、良好 2、中 3、差 4、衰弱
颌弓水平关系：[ ] 1、正常 2、上颌前突 3、下颌前突 4、其他
<P