现代口腔医学发展日新月异，新技术新材料层出不穷。但迄今为止，还没有任何一项新的技术可以取代口腔临床的一些关键性操作技术。这些口腔治疗操作技术依赖于医师精湛的操作和精细的技能，若医师操作不过关，再好的技术也是“水中月，镜中花”。本文主要讲述冠桥试戴的临床检查步骤、出现问题表现和相关临床技巧及粘接技巧。

　　修复体的试戴

　　试戴前在代型上对修复体进行评估

　　试戴前，医师对牙冠与代型的密合性进行检查是非常必要的。通过检查，医师可以发现牙冠在边缘密合、美观和咬合方面可能存在的问题。一般来说，常见问题可包括：邻面接触太紧、铸件组织面有小的突起、冠边缘过于伸展、冠边缘伸展不够、代型损坏等。

　　邻面接触太紧

　　一般为代型定位不准确或邻面接触点发生磨损所致。解决方法：牙冠在代型上就位时，检查代型是否移位，并通过咬合纸来确定过紧的接触点，进行打磨和抛光。

　　铸件组织面有小突起

　　一般为在包埋时出现气泡所致。解决方法：用小圆钻予以磨除。

　　边缘过于伸展

　　可由印模质量不佳、代型修整不好、冠边缘有多余的未修整的蜡或烤瓷所致。解决方法：修整牙冠轴面并抛光，或考虑将修复体退回技工室重新制作（图1）。

　　边缘伸展不够

　　原因为印模质量不佳、代型修整不好、无法确定完成线（finish line）等。解决方法：重新制取印模和制作修复体（图2）。

　　代型损坏

　　原因为技师不仔细而导致完成线损坏，或铸件上有气泡在代型上就位时磨损代型。解决方法：仔细检查代型损坏的原因，若修复体在去除气泡或小的突起以及修整过长的边缘后仍不能就位，应将其退回技工室重新制作。

　　在牙齿上试戴修复体――冠的就位

　　在代型上对修复体检查后，应将患者口内暂时性修复体取出并彻底清除残留在牙齿上的暂时性粘接剂，尤其应注意清除固位沟中或龈沟内残留的粘接剂。

　　医师可通过以下系列检查法逐步确定就位失败的原因：①确定没有残留临时粘接剂或有牙龈组织干扰；②检查和调整过紧的邻面接触，同时检查接触区模型损伤；③检查与技师制作相关的明显错误，包括铸件的气泡、小瘤，代型缺损和边缘缺陷，可用车针去除铸件的气泡、小瘤体；④对于过于扩展的边缘，必须从冠的外面进行修整而不可从冠内部修整；⑤在冠不能就位处，所有的不完善处均需要用车针轻轻磨除后再次试戴（图3）。

　　对修复体的就位进行最后评估

　　对于就位冠的评估应从邻面接触、美观、边缘密合性及咬合4个方面进行。

　　邻面接触

　　医师使用牙线检查邻面接触，合适的邻面接触为牙线可通过但稍有阻力（图4）。若接触稍紧，可对牙冠邻接触区进行少量磨除并抛光，这时应十分小心，操作不当易使接触区变大敞开。调整前使用较薄的咬合纸放在牙冠之间（口内或在代型上），这样做对于检查调的适合度也很有帮助。接触区变大的情况很少见，一旦发生，医师可通过将冠送回技工室在邻面添加烤瓷和合金焊料进行改善。未经处理的修复体切不可戴入并粘接于患者口中，否则可能会引起食物嵌塞。

　　美观

　　调整牙冠的颜色和形态，此处要注意的是应按顺序进行小量调整，必要时可在金属层加瓷。对于颜色太浅者，可通过染色和再次烧结进行改善。此外，全瓷冠和瓷贴面的颜色还可用树脂粘接剂进行微调。粘接前，应让患者对修复体进行评价，如果其不能接受牙冠的颜色、形态，建议其直言相告。医师千万不可冒着患者不满意的风险进行粘接，最后又将修复体拆除，然后重复前面所有制作过程。说服患者接受一个对他而言颜色不满意的修复体可能会获得暂时的成功，但却留下了日后医患纠纷的隐患。

　　边缘密合性

　　牙冠密合性有一定范围，从非常密合到沿牙边缘敞开不等，特别是在仅能用探针检查的边缘更是如此。医师在操作过程中，遵循较高的临床标准对于延长修复体的使用寿命至关重要。临床大多数冠桥修复体最终失败都与其边缘不够密合密切相关。边缘不密合可使水门汀更易接触口腔中的唾液或水分而发生溶解，导致牙冠固位不良、边缘菌斑积聚和继发龋的发生（图5）。有缺陷的龈下边缘会通过局部细菌作用，影响牙龈健康。

　　咬合

　　最后一步即咬合评估，医师最好将冠取下，选择几个相邻的牙齿，以便在冠再次就位后作为评估的参照，此时建议用10μm厚度的薄咬合纸判断需要调整的量（图6）。

　　调（牙合）

　　咬合纸厚至关重要，非合适厚度的咬合纸可能会在牙面留下错误记录并改变咬合的位置。更有甚者，纸厚达200μm，是高质量咬合纸厚度的10倍，因此应选用合适厚度的咬合纸。高质量的咬合纸可提高修复体的质量并节省医师对患者的治疗时间。

　　必须将后牙修复体和邻牙调整到稳定的牙尖交错位（ICP），同时也须调整好前牙。注意调整前牙的切导斜度。否则，会使修复牙齿负担过重导致牙颌面疼痛、牙齿松动、牙齿折裂或移位等不良并发症。

　　调（牙合）的方法：正确使用较薄的咬合纸。有时可能需要调整修复体对（牙合）牙，以避免冠穿孔和粗糙瓷面的暴露，但须注意的是，在调整对牙面之前，一定要与患者充分沟通，征得其理解并同意。一旦ICP被确定，就必须检查患者的侧方咬合，建议医师使用不同颜色的咬合纸以便在不同位置留下不同颜色标记，便于调磨。

　　有时，修复体戴入口内，可能发生咬合过低的情况。分析原因可能是技师为减少临床调（牙合）量而故意为之，这种情况应注意避免。医师和技师之间的相互沟通非常重要。

　　有时技师将一张薄卡片放在对（牙合）牙代型上以产生间隙，这种做法在有多个修复体情况下会出现严重问题，因为无咬合接触会影响患者咬合的稳定，并破坏牙齿的正常咬合。

　　粘接前最后一个步骤是进行精细抛光，因为粗糙表面，特别是烤瓷的粗糙面如同砂纸或锉刀一样将很快磨损对（牙合）牙齿。因此，必须使用一系列专门磨具对修复体表面进行最后的抛光后再行粘接。目前各车针磨具厂商均提供专用抛光工具套装。应该按照厂商建议，使用系列套装磨具对修复体进行精细抛光。

修复体的粘固

　　试粘接

　　冠试戴成功并且已经选择好粘接剂后，就可以对冠进行粘接了。许多口腔医师习惯于试戴后就将冠永久粘接，在很多情况下这种做法可以取得令人满意的效果，但有时很难预料患者对美观和咬合改变的反应。

　　如果永久粘接后患者不满意，要求将冠拆除，这对患者和医师来说都是一种非常令人不愉快的体验。如果医师对患者的反应存在疑问或无百分之百的把握，建议最好用软质粘接剂进行试粘接。一般可以粘接一周左右，根据患者对修复体的反应再决定是进行适当修改还是永久粘接。

　　粘接前排龈

　　粘接全冠后，常出现粘接剂不易被去除的情况，而滞留的粘接剂会刺激牙龈，粗糙的表面易使菌斑附着，引发牙龈炎症。

　　若粘接前进行排龈，则有助于医师彻底地去除多余的粘接剂，还可有效隔绝血液和龈沟液对粘接剂的稀释，从而避免后期微隙的形成（图7）。

　　排龈可以使用排龈线、排龈膏和牙科用激光等进行（图8-11）。

　　粘接技术

　　粘接的操作步骤为：①使用水枪清洁预备体和牙冠；②将预备体隔湿；③使用气枪将预备体吹干；④按使用说明书调拌水门汀；⑤将粘接剂涂一层在冠的组织面，材料不宜太多；⑥若粘接桩或桩核，仅需将粘接剂涂在预备体上即可；⑦将牙冠迅速就位，用手指加压直至多余粘接材料从冠边缘溢出。

　　就位时的压力

　　牙冠就位时，压力必须足够以确保冠在预备体上完全就位，但力量不宜太大以免牙本质发生弹性应变产生回弹作用致使上部压力移去时冠发生移位。后牙粘接时，有些医师用木棒或其他类似的器具让患者咬住，这样做可能会降低粘接剂膜的厚度，但要小心这种做法可能会导致牙冠的倾斜，而使对颌牙只与牙冠咬合面的某一部分接触。咬合压力应维持1分钟左右。

　　有效隔湿

　　应保持有效的隔湿直至粘接材料固化，避免潮湿污染冠边缘尚未固化的水门汀。对于传统的水门汀材料，多余的材料应保留直到材料完全凝固；而对于树脂水门汀材料，建议医师在材料未彻底固化前就将多余的粘接剂去除，因为树脂水门汀材料一旦固化，去除起来会比较困难。

　　去除牙间多余粘接材料

　　临床上，有的医师可能会在牙冠外面涂一层凡士林以助于去除多余粘接剂，但要小心凡士林不可污染冠的组织面。

　　多余的粘接剂最易出现在牙齿之间，用普通方法较难以去除干净。这时，修复医师可准备一根牙线，并在牙线上打1~2个小结，使之从两个牙齿之间通过而将多余的粘接材料去除（图12）。

　　最后，再对咬合进行检查，确保合适。

　　（本文由《今日口腔》记者根据陈亚明教授讲座内容整理，陈亚明教授审校）

　　专家简介

　　陈亚明，医学博士，教授，主任医师，博士生导师。专攻牙体缺损的保存修复与义齿修复的生物力学研究、口腔新材料临床应用、牙体折裂的保存与修复相关问题研究。对无创伤修复、牙齿美容修复、固定修复、套筒冠义齿及种植修复、牙科激光临床治疗有一定心得体会。

　　现任南京医科大学口腔医学院修复教研室主任、附属口腔医院急诊综合科主任。中华口腔医学会口腔材料专业委员会常委，国际口腔激光应用学会中国专家委员会常委，江苏省口腔医学会理事、修复专委会常委。