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额窦骨折的诊断及治疗
作者:佚名 日期:2014年09月23日 来源:本站原创 浏览:

核心提示:额窦骨折的诊断及治疗

额窦位于眉弓后方、额骨内外两层骨板之间以及筛窦的前上方,左右各一,多不对称。额窦由四个壁构成:前壁为额骨外板,最坚厚;后壁为额骨内板,较薄;底壁为眶上壁,最薄;内侧壁为额窦的骨性中隔。

额窦引流至中鼻道。额窦自出生后第 2 年开始发育气化,6 岁在 X 线片上才显示,15 岁时接近成人额窦的大小。所以额窦骨折在儿童和青少年很少发生,多发生于成人。

额窦骨折多为高速撞击伤,主要致伤原因是交通事故。额窦骨折伤情轻重不一,轻者影响外形,重者波及颅脑,甚至危及生命。额窦骨折的治疗需要多学科联合,涉及神经外科、口腔颌面外科、整形外科等多学科。

由于额窦与脑和眼眶等重要结构相邻,相邻解剖结构复杂,创伤后可出现与创伤及创伤治疗相关的严重并发症。额窦骨折的治疗还存在一些分歧和争议。现将针对额窦骨折的治疗及相关的问题进行阐述。

一、额窦骨折的分类及合并损伤

额窦骨折简单而有效的分类既可指导术者合理选择治疗方案,还可提示术后可能出现的并发症。Luce 将额窦骨折分为:前壁骨折、前基部骨折、额颅骨折波及额窦。Tiwari 等将额窦骨折分为:单纯的前壁骨折、前及后壁联合骨折、额窦引流通道损伤的骨折、合并硬脑膜或大脑损伤的骨折。

此外,还有其他一些分类,由于样本量偏小或分类过于复杂,对于临床治疗的指导意义有限。额窦骨折的分类主要依据前壁、后壁和额窦引流通道 3 个重要解剖结构的损伤情况。

额窦前壁、后壁和额窦窦底引流通道骨折的发生率各不相同,单纯前壁骨折为 43% - 61%,前壁和后壁联合骨折为 19% -51%,额窦引流通道损伤为 2.5% - 25%,单纯后壁骨折为 0. 6% - 6% 。另外,单纯额窦骨折很少见,大多合并颅面其他部位骨折。

额窦骨折所合并的颅脑损伤有:颅内血肿(硬膜外血肿、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑内血肿)、脑挫伤、颅腔积气及脑脊液漏。其中脑脊液漏的发生率约 lOqo,个别文献报道达 37%。脑脊液漏大多发生在额窦后壁骨折病例。

额窦骨折合并颌面骨折为 60% - 90%,主要合并的颌面骨折依次为面中部上方骨折、面中部下方骨折、下颌骨骨折。主要集中在鼻.眶.筛、眶、颧及上颌骨区域,临床常见的额窦骨折多合并鼻 - 眶 - 筛骨折,又称为额 - 鼻 - 眶 - 筛骨折 (图 1,2)。

Chen 等报道一组额窦骨折病例,眼部损伤占 25. 6%,主要发生在额窦前、后壁联合骨折时,其中以创伤性视神经病变最多见。

二、额窦骨折的诊断

1.额窦骨折的临床表现:额窦骨折典型的临床表现有眉间和眶上缘软组织裂伤、前额部凹陷、眶周淤血、结膜下出血、眶上和滑车上神经分布区域皮肤麻木或感觉异常等。骨折波及额窦后壁或前颅窝时可出现脑脊液漏。由于 25% -50% 的额窦骨折合并颅脑和眼损伤,所以术前应做神经外科和眼科检查。

如怀疑额窦引流通道损伤,术中应取下额窦前壁骨折片直视下仔细检查额窦底和额窦引流通道的损伤情况。还可用稀释的亚甲蓝溶液冲洗额窦窦腔,如果鼻腔内有亚甲蓝溶液流出,则表明额窦引流通道未阻塞。但这种检查方法并不可靠,因为创伤后急性水肿可致暂时性额窦引流通道阻塞,而术中引流通畅,术后远期还可能出现瘢痕挛缩继发引流通道狭窄。

2.华氏位和头颅侧位 X 线片等平片检查对额窦骨折具有一定的诊断价值:窦腔内出现气液平面、窦腔浑浊或气颅等间接征象,可提示额窦骨折。

与 X 线平片相比,CT 检查对额窦骨折的诊断具有明显的优势。轴位和冠状位 CT 可以清楚显示额窦前、后壁的损伤情况;轴位、冠状位联合矢状位 CT 可以确认额窦引流通道在其整个行程中是否存在损伤;二维 CT 影像结合三维重建影像还可以明确颅、面及眶等其他部位的损伤,并指导制定手术计划。

但是额窦骨折窦内积血、骨碎片和软组织肿胀会对额窦引流通道的影像有一定程度的影响,有时仅靠术前高分辨率 CT 很难对引流系统的状况作出准确判断。

MRI 对急性额窦骨折无实际诊断价值,但对额窦骨折远期感染性并发症,如黏液囊肿,诊断效果较好。 三、额窦骨折的治疗

1.额窦骨折治疗的原则和方案选择:治疗目的使骨折的额窦安全无害化,避免出现早期和远期并发症。治疗必须遵循以下原则:①恢复额窦的外形;②保持额窦引流通道通畅及额窦的生理功能;③若引流系统阻塞,通过填塞消灭窦腔,在颅内外建立永久性屏障,预防感染性并发症。

额窦骨折的类型及严重程度不同,治疗方案也不相同。目前,额窦骨折的治疗方案主要有 5 种:①观察、保守治疗;②额窦前壁骨折切开复位内固定;③额窦填塞 (sinus obliteration);④额窦颅腔化手术 (sinus cranialization);⑤功能性内镜外科手术,开放阻塞的额窦引流通道,恢复额窦功能。额窦引流通道和额窦后壁的损伤情况是决定手术方案的关键因素。

额窦引流通道阻塞是将额窦和鼻腔彻底隔离的前提,额窦后壁骨折合并硬脑膜撕裂、持续脑脊液漏是额窦颅腔化的前提。

2.额窦前壁骨折的治疗:额骨最薄弱的区域是眉间和额窦前壁,最易骨折。额窦前壁骨折未发生移位,对外形无影响,无需手术。前壁骨折发生移位,局部有凹陷畸形者需手术治疗,前壁骨折经仔细拼对复位后,用微型钛板进行固定。如果前壁有缺损,可用钛网或自体骨进行修补。术中还应仔细检查窦底、后壁是否完整和额窦引流通道是否通畅(图 3-5)。

3.额窦后壁骨折的治疗:额窦后壁骨折可以分为无移位、移位不明显、移位明显伴发严重神经损伤 3 种情况,绝大多数后壁骨折和前壁骨折联合发生。后壁骨折如果出现硬脑膜撕裂、脑脊液漏,需要神经外科会诊或参与治疗,同时应用抗生素预防颅内感染。

术中应仔细检查窦壁骨折移位的情况、窦腔黏膜损伤及嵌顿的情况,以及是否有硬脑膜撕裂和脑脊液漏。后壁骨折无明显移位,硬脑膜完整且额窦引流通道通畅者则直接处理前壁骨折。如果后壁粉碎性骨折,硬脑膜大范围损伤或额叶损伤,并有脑脊液漏时需行额窦颅腔化。

术中小心去除骨折后壁,尤其在矢状窦区域,需小心操作,以免严重出血。缝合撕裂的硬脑膜,如有缺损,应用筋膜、帽状腱膜瓣和颅骨骨膜瓣等修补。然后彻底去除窦壁残余的额窦黏膜,用骨或肌肉组织严密封闭额窦引流通道。

大脑额叶将逐渐移入额窦,颅腔化额窦(图 6-9)。还可用带蒂的颅骨骨膜瓣覆盖大脑额叶,加强其前方的保护结构,作为脑组织的缓冲层。因带蒂的颅骨骨膜瓣是血管化的组织,还可以促进愈合,减少脑膜感染。

点击浏览下一页 点击浏览下一页 脑脊液漏多见于额窦后壁骨折。伤后需观察 1 周,如脑脊液漏持续,需要修补硬脑膜并颅腔化额窦。后壁粉碎移位的程度并不能作为决定手术的关键因素,是否存在持续的脑脊液漏则更为重要。

4.额窦引流通道损伤的治疗及额窦填塞术:鼻 - 眶 - 筛、眶上缘或窦底的骨折应注意检查额窦引流通道的损伤情况。额窦引流通道阻塞将导致额窦炎、脑膜炎或骨髓炎。如何处理损伤的额窦引流通道是额窦骨折手术成功的关键环节。对于额窦引流通道骨折有两种治疗方案。

方案一,手术扩大额窦引流口和隐窝,在引流通道中放置支撑管或用黏骨膜瓣修复,以保持引流的畅通,从而保存额窦及其引流系统的生理功能;方案二,应用自体组织将额窦引流通道严密填塞封闭。

方案一的缺点是数周后取出支撑管,额窦引流通道有再度狭窄闭锁的可能。由于额窦骨折额窦引流通道阻塞所造成的感染性并发症可能危及颅脑,所以以往对于额窦引流通道损伤通常首选后一种方案。

额窦引流通道封闭前应彻底刮除残存的窦腔黏膜,采用骨片或颅骨骨膜瓣等多种材料封闭额窦引流通道。选用何种材料都应在术中逐层使用组织材料和粘合剂对额窦引流通道进行严密填塞,才能有效地隔离额窦和鼻腔。

但要注意,额窦引流通道封闭不应和窦腔填塞相混淆。前者是彻底隔离额窦和鼻腔,预防感染由下向上进入额窦,还可防止黏膜由筛窦再长入额窦,而后者是通过填充以消灭额窦死腔。

额窦填塞术一般通过冠状瓣或额窦表面的软组织伤口入路,取下额窦前壁骨折片,充分暴露额窦,彻底刮除窦腔黏膜,再用电钻磨除额窦内壁的骨间隔。尤其要注意额窦隐窝的部位,保证彻底去除残余黏膜。

然后用肌肉、筋膜或碎骨片封闭额窦引流通道,最后彻底填塞额窦窦腔。额窦填塞所用的材料有羟基磷灰石、明胶海绵、腹部脂肪、髂骨骨松质、软骨、颅骨骨膜瓣等。

额窦填塞是对额窦引流通道封闭的进一步加强。填塞额窦的目的是防止发生黏液囊肿和脓肿。关键环节是彻底去除窦壁黏膜,彻底阻断鼻腔与额窦的交通。用自体移植材料填塞额窦可消灭死腔,减少血液和渗出物的聚集,减少感染的风险,但所植入的材料也有坏死、感染的风险。

四、功能性内镜外科在额窦骨折治疗中的作用

额窦填塞术一度被认为是额窦治疗的金标准和最安全的治疗措施,但有人认为,额窦骨折后因软硬组织损伤的复杂性,很难有效填塞额窦。尤其是高度气化又粉碎性骨折的额窦彻底去除黏膜需要广泛暴露,而骨块失去血供后,吸收和感染的风险增大。

另外,用于填塞额窦的组织也需要血运良好的植入床,否则,植入组织会坏死和吸收。充填额窦的软组织在一段时间后会被肉芽组织替代或纤维化,MRI 检查不易早期发现额窦炎性并发症。

随着鼻内镜外科的发展,内镜技术已用于治疗额窦骨折。早期,内镜主要辅助治疗轻度损伤的额窦前壁骨折,术后瘢痕小,取得了良好的效果。随着内镜技术临床应用的不断深入,该技术辅助治疗额窦骨折额窦引流通道损伤,保留额窦及引流系统的正常解剖结构,重建额窦的通气和引流功能,而不必行额窦填塞术或将额窦颅腔化。

目前,对于依从性较好的额窦骨折额窦引流通道损伤患者,可以先复位和固定相应部位的骨折,并不急于探查和处理额窦的引流系统,术后定期 CT 复查,严密观察额窦是否有感染性炎症表现,以及引流系统是否阻塞,一旦发现上述情况,行内镜辅助手术再通额窦引流通道,重建额窦引流功能。

五、额窦骨折的并发症

额窦骨折的并发症分早期和远期两类。围手术期和术后 6 周以内的并发症为早期并发症,6 周以后发生的并发症为远期并发症。

早期并发症包括:伤口感染、额窦炎、脑膜炎、脑脊液漏等。其中脑脊液漏是最常见的术后早期并发症,多数经保守治疗可以痊愈。早期并发症多为感染性并发症,常与手术治疗的时间相关,早期手术干预,尤其是对开放性骨折进行手术治疗,可以大幅降低并发症的发生。

远期并发症包括:黏液囊肿、黏液脓囊肿、脑脓肿等。残留于额窦窦腔中的黏膜继续生长或黏膜从筛窦气房中长入额窦,窦腔内可形成囊肿。

Hwang 和 Kim 报道 1 例额窦外伤后 8 年出现黏液囊肿。Koudstaal 等报告 3 例额窦外伤后发生黏液囊肿的病例,分别发生在术后 13、22 和 35 年。黏液囊肿是远期并发症,其发生时间并不确定,建议存在这种风险的患者终生随访复查。

文章摘自《中华口腔医学杂志》2014 年 6 月第 49 卷第 6 期 P375-377

文章作者:安金刚

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