八．折断器械的取出

根管治疗过程中可能会发生器械折断，影像根管的通畅、预备和完善充填，导致治疗失败。因此，根管内异物取出或者是通过是必要的。临床上有多种根管内折断器械的取出方法，包括超声、H锉、套管和根尖手术等。

器械折断原因主要有：1根管锉本身质量不合格，或锉在消毒液中浸泡时间过长，锈蚀；2预备根管时，根管锉使用不当，跳号使用，或过度用力扭转；3由于牙齿增龄性变化，根管过细、弯曲；4根管锉反复使用，导致金属疲劳；镍钛器械疲劳时一般无肉眼可见破损等。
不同根管内折断器械取出方法的设备以及操作技术÷；

（1）通路建立：临床操作中，X线明确断针位置后，在根管显微镜（放大10～20倍）观察下，先用带柄根管锉插入根管，直到断针冠方断面，用止动片标记，确定断针深度。然后用K锉或者H锉将断针上部的根管预备到30～40＃，将GG钻2＃和3＃尖端磨平，使GG钻尖端平面的直径大于断针的直径，用2＃或者3＃调磨后的GG钻从根管口预备到断针的位置，建立通道，使断针以上部分根管明显通畅，便于显微镜观察和术中操作。

（2）超声取出法：超声仪（85－264VAC，SATELEC），手柄配有可以更换的K锉以及ET20/ET40根管扩大器械。临床操作中，首先用棉球封闭其他根管口，然后将有断针的根管在显微镜下建立通路后，将超声功率设定在根管治疗档，用超声K锉在冠方轻轻向下加压，使超声锉或ET20/ET40进入断针和根管壁之间，直到断针的中上部，逆时针围绕断针震动，多数情况下，断针常随冲洗液漂出，或被锉带出。

（3）H锉取出法：建立通路后，用超声方法在断针周围形成一定的间隙，用3根H锉插到断针周围，逆时针旋转，3根H锉相互交织在一起，紧紧咬住断针，将断针取出。适用于折断螺旋充填器和H锉的取出。

（4）套管取出法：建立通路后，用超声暴露根管内断针冠方1/3，用外套管套住断针，将楔子插入套管就位，此时断针的头部将被楔出套管尖端的侧方窗口，此时提出套管和楔子，断针就随子取出。

（5）钳出法：要是断针位于根管上1/3，建立通路后，可用断针取出钳单独取出，或者用超声将断针震松后，用断针取出钳取出断针。

（6）拔髓针辅助取出法：当折断器械时拔髓针或者时螺旋充填器时，借助拔髓针的倒刺，用于断针的试取。

尽管折断器械取出的方法很多，但是还有很大部分折断器械比较难取出。

影响折断器械取出的主要原因有两点：

首先是断针所处根管深度，横截面直径和根管弯曲度。

一般情况下，如果能暴露折断器械长度的1/3，常可以取出；如果折断器械处于比较直的根管中比较容易取出；如果折断器械部分处于根管弯曲处，并且牙本质厚度容许建立从根管口到器械冠方的通道，断针也是可能被取出的：但是如果断针处于根管弯曲处以下至根尖区，则是很难建立安全的通道，折断器械很难取出。其次，折断器械的种类也是影响取出的重要因素。

螺旋充填器等折断比较长的器械比较容易取出；而镍钛在超声的热作用下可能再次折断，比较难取出。

在取折断器械时候应该注意以下几点：

1在多根牙中使用超声取断针，当断针从一个根管流出后可能流入另一个根管口，为了预防其发生，应提前在其他根管口放置棉球或者提前将其他根管充填；2在超声的热作用下镍钛器械可能会再次折断，并落入根管更深处，因此超声取断针应注意避免功率过大，以防产热过度；3为避免侧穿或者将断针推出根尖孔，去除断针周围的牙本质时，要视野清晰，避免在断针上加力。
 

预后和观察：并非所有折断器械都会影响根管治疗的效果，断针取出术和断针通过术，均能完成根管深部的预备、清洁和充填。如果折断器械位于根尖部楔入根管内不能取出，根管内基本清洁，患牙没有临床症状，未取出的器械液起到根充物的作用。应进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。如果折断器械超出根尖孔，患牙炎症消除后，可行根尖手术；可以进行预备和根充，并定期观察，必要时进行根尖手术。

九．根管治疗过程中的急性发作
根管治疗过程中的急性发作包括约诊间痛和根充后发应。尽管治疗过程的操作十分仔细，术后的疼痛和肿胀有时候也是不可避免和不能预测的。绝大多数的术后反应为轻度不适（40％），约25％的病例会出现中重度疼痛，2％～4％出现急性发作。术后反应和患者的状况、牙髓和根周组织的状况和治疗步骤有关。术前存在疼痛和肿胀、牙髓坏死或者急性根尖周炎的病例，更有可能出现急性发作。使用长效麻醉剂、完善根管成形和清洁、给予镇痛剂以及让患者有心理上的准备能有效减低约诊间痛的程度。因此，术后叮嘱患者可能出现疼痛的情况、程度和持续时间是十分必要。预防性使用抗菌素减轻术后疼痛作用不大而且没有必要，但对存在感染或有系统性疾病的患者，应在内科医生指导下使用抗菌素。急性根尖症状出现或脓肿形成应将髓腔开放或切开引流。轻中度疼痛可以服用阿司匹林和布洛芬类药物；中重度疼痛可服用布洛芬和可待因类，一般不使用激素类药物，此外，长效局部麻醉剂的使用也是有助于延缓根管治疗重的疼痛。

十．影响根管治疗长期疗效的因素分析

1．根管治疗前的牙髓状态：根管治疗前的牙髓状态是一个有争议的影响因素。一般认为活髓牙根管治疗的成功率比死髓牙高。
2．根管治疗前根尖状态：根管治疗前根尖兵变会使根管治疗成功率降低7.5%~14%。但根尖兵变的大小是否影响根管治疗远期效果还存在争议。
3．根管预备方法和充填技术：不同预备方法对根管治疗成功率的影响差异没有显著性；冷侧压充填的病例比无侧压充填的成功率高，根管全长充填比仅根尖部填充成功率高，但是差异没有统计学意义。根管预备的主锉大小对根管治疗远期疗效没有显著影响。
4．根管充填材料：牙胶尖和根充糊剂结合使临床最常用的方法。单纯用糊剂根充或者银针和糊剂结合根充存在比较多问题，是不可取的方法。
5．根尖区充填质量：分为根尖区充填位置和根尖充填置密度两个因素。国外对根尖区位置的评价标准比较一致：根管充填物距离X线根尖位置在0～2mm范围内是可以接受的，欠填或者超填都会减低根管治疗的效果。此外，根尖区充填不致密也会明显降低根管治疗的远期效果。根尖区充填不致密使微生物有生存的空间；而根尖侧枝根管比较多，在充填不致密的情况下组织液容易渗入，为细菌提供营养，最终导致根管治疗的失败。
6．根管治疗后冠修复的情况：冠修复应成为完善的根管治疗的必要步骤，如果没有良好的冠修复将会影响根管治疗的远期疗效。
7．根管治疗重出现的意外：根管治疗中的侧穿和器械折断对根管治疗效果有一定的影响。主要因为侧穿或者器械折断下方的根管难以进行预备、冲洗和充填，导致根管治疗的失败率增高；但是随着根管显微镜、超声和良好的修补材料的应用（如MTA），可以对根管治疗中出现的意外进行及时处理，改善了远期疗效。
通过对文献的回顾，上述对根管治疗长期疗效有显著影响的因素为：根尖区充填质量、根管治疗前根尖状态和根管治疗后冠修复的情况。因此，保证根尖充填物位置和三维致密，依据牙髓状况进行适当封药，治疗后及时进行冠修复并确保质量，是取得根管治疗良好远期的前提。