垫治疗低位咬合的髁突位置变化研究

　　【摘要】 目的：观察垫治疗低位咬合的疗效。方法：对因严重磨损、伴颞下颌关节紊乱症状的低位咬合患者13例，用垫恢复其正常垂直距离。于戴用垫前、后及戴用后半年，摄双侧闭口薛氏位片，行关节间隙的测量，并作统计学处理。结果：戴用<IMG height=16

1    材料与方法

1.1 临床病例资料　13例因严重磨损、垂直距离降低所致低位咬合患者，伴有颞下颌关节紊乱症状，按张震康分类^[1]属功能紊乱或可复性盘前移位。男8例，女5例。年龄45-61岁，平均50.5岁。其中除8例患者牙列完整外，5例伴肯氏Ⅲ、Ⅳ类牙列缺损，但无游离端牙缺失及多数后牙缺失。所有患者均有面下1/3缩短、苍老面容、咀嚼无力、关节弹响、关节区及咀嚼肌区压痛，伴张口受限、关节运动异常等颞下颌关节紊乱症状。
1.2 方法　在正中关系基础上，在口内做正中关系蜡纪录，以恢复正常垂直距离，并保持正常的息止间隙。咬合升高量以患者感觉舒适、面下 1/3与面中1/3比例正常、表情自然，症状消除为准，但其厚度不超过5mm较为适宜^[2]。将此关系转移到架上，做全牙列解剖式垫，垫就位后，在无肌肉痉挛情况下调，消除各种位早接触，至与对所有牙均匀接触，以避免不正常的关系造成对位的误导。同时保持各种位咀嚼肌无紧张及不适。分别于戴用垫前、后及戴用后半年，做口颌系统肌电检查，并在同机同条件下，摄双侧闭口薛氏位片，以求结果准确可信，用张震康关节间隙测量法^[3]，进行描绘、测量。作戴用前、后，戴用后与半年后复查的两两比较，行统计学检验。以评价疗效。

2    结果

　　13例患者于戴用垫后，面部表情自然，张口时弹响及关节局部疼痛消失。最大力时的嚼肌电位及颞肌后份姿势位电位活动，较治疗前降低。双侧髁突外形对称，位于关节窝中央，前、后间隙基本相等，其变化结果见表1。半年后复查时，又有耳鸣、咀嚼肌区压痛消失，张口受限及咀嚼无力改善。肌电检查见最大力时的嚼肌电位及颞肌后份姿势位电位活动，均下降至正常范围，且双侧对称协调。其关节间隙的改变与戴用垫后的比较结果见表2 。

表1　戴用垫前、后关节间隙变化（mm）

测量项目	戴用前(1±s)	戴用后(±s)
前间隙	3.01±1.98	2.07±2.11	**
后间隙	1.12±1.03	2.23±1.35	**
上间隙	2.24±1.99	2.75±2.17	*

　　注：*P<0.05　　**P<0.01

表2　戴用垫后与半年后复查的关节间隙变化（mm）

3    讨论

3.1    低位咬合与颞下颌关节的关系 正常者因牙齿呈最大面积接触的牙尖交错关系及适宜的垂直距离，牙位、肌位和关节位一致，姿势位和闭合位一致，是正常行使咀嚼功能的下颌位置，牙齿、肌肉和关节呈相互协调一致的关系，此时髁突位于关节窝中央，在双侧闭口薛氏位片，显示关节前后间隙基本相等。
　　牙齿面和切缘的过度磨损可能与咀嚼力过大、习食粗糙坚硬的食物、紧咬牙、深覆及磨牙习惯等有关。可因咀嚼效率降低而加重咀嚼肌负担，促使其功能代偿性增强、肌肉长期处于紧张状态而出现肌紧张、肌痉挛，表现为疼痛-肌痉挛-疼痛的恶性循环。严重磨损一旦形成，可因颌间距离过短而致下颌后退，髁突向上后移位，关节前间隙增大、后间隙变小^[4]及上间隙减小，使关节内压增高、负荷加重，关节韧带、盘组织易受损伤，产生关节弹响，且因髁突后移位，压迫关节囊及其后部的软组织而发生疼痛，需及时治疗。
3.2 作用机理 髁突居中是其在关节凹内的理想位置，多数学者认为^[5,6]， 髁突位置变化间接地预示关节盘的情况。Rouquillo等^[6]的研究认为髁突后位与可复性盘前移位有关。由于髁突运动和关节盘不协调，以致损伤关节盘和软组织。垫的应用为可逆性治疗，是通过其厚度所占据的空间，在使减低的垂直距离得以恢复的同时，以其所设计垫的尖窝形态，诱导髁突的前移和下降，使关节间隙增加，减轻对关节盘的撞击，且因关节内压力减低，有利于受损关节内组织的恢复及前移的关节盘回复原位，恢复正常的盘-髁关系，从而使关节结构趋于协调，症状得以改善。
　　颌肌是口颌系统的动力之源，肌功能紊乱是口颌系统功能紊乱的主要环节。低位咬合时，由于垂直距离降低及咀嚼效率的降低，通过牙周膜本体感受器的传入信号，引起神经肌肉系统的一系列反射活动，使升颌肌，特别是嚼肌的持续收缩、紧张痉挛、张力过大，导致咀嚼肌和颞下颌关节不协调，产生疼痛。并可使关节受力加重而损伤其组织。焦国良等的研究指出，咬合板的作用主要是缓解升颌肌肌紧张[7]。本资料中所有患者经戴用垫后，咀嚼肌疼痛明显减轻。表明以垫恢复垂直距离，能使嚼肌、颞肌、翼内肌等闭口肌被动放松，消除异常肌肉活动的病理环境，恢复肌肉和关节的协调一致，以达到治疗目的。
3.3 疗效分析　颞下颌关节,尤其是髁突具有适应咬合而终身改建的能力，该资料患者年龄为45-61岁，在长期的磨损过程中，必然伴随着颞下颌关节的改建或退行性变化，而这些变化都是发生在三维方向上的，该研究通过对关节间隙的测量、分析，以说明髁突在关节窝中的位置变化来评价疗效，对颞下颌关节的改建有待进一步探讨。
　　关节间隙指髁突和关节窝及关节结节骨性成分之间的X线透射区，该研究所用测量方法为髁突的定量分析法之一，经在X线片上确定标志点后再做图测量，其结果客观准确。治疗后所有患者均表现为关节弹响及疼痛消失，嚼肌及颞肌后份电位活动降低。从表1关节间隙的改变中看到，戴用垫后，颞下颌关节前间隙减小，后间隙增大，其变化有显著性差异(P<0.01)，上间隙有明显增加(P0.05)。显示髁突前下移位后的位置稳定，颞下颌关节紊乱症状缓解，嚼肌及颞肌后份电位活动，均下降至正常范围，双侧对称协调。可以认为，垫治疗能使下颌及髁突前下移位并稳定于正常的关节位，以利于恢复和建立正常的正中关系，实现牙位、肌位及关节位的协调一致。