兔颞下颌关节盘前移位的X线研究
摘 要：目的 通过影像学检查了解颞下颌关节盘前移位的病理变化过程，证实关节盘前移位与退行性改变之间的关系。方法 在手术组动物一侧关节区显露颞骨颧突根部，用丝线垂直穿过关节盘前带的延伸部并拉缝线向前并固定，使颞下颌关节盘前移位。手术对照组的手术步骤与手术组相同，但不缝合关节盘前带的延伸部，也不将关节盘位向前方。正常对照组5只，手术组和手术对照组动物术后1、2、4、8、10、12和16周分别处死。拍摄关节X线片，观察38只兔颞下颌关节X线表现。将兔左、右关节区锯成组织块，肉眼观察兔关节盘的位置。结果 手术组关节盘位置与形态均发生了改变，13侧为部分关节盘前移位，完全性关节盘前移位为11侧，关节盘穿孔为9侧。部分关节盘前移位出现关节间隙狭窄或消失，髁状突骨密度增高。完全性关节盘前移位与关节盘穿孔表现为髁状突骨质增生、破坏及肥大，关节结节磨平以及硬化。结论 颞下颌关节盘前移位可导致关节骨
质改变。完全性关节盘前移位和关节盘穿孔与骨关节病的关系密切。
在临床上，颞下颌关节盘前移位可引起关节盘变形，胶原纤维改建，盘后附着纤维变性，穿孔以及髁状突和关节结节退行性改变［1］。有学者认为关节盘前移未经治疗最终可发生关节退行性改变［2］，但也有许多关节盘前移位的病例，经过长时间并不发展为严重的退行性改变。本论文在建立兔关节盘前移位动物模型的基础上，通过X线研究与肉眼观察，了解关节盘前移位的病理变化，证实关节盘前移位与退行性改变之间的关系。
1 材料与方法
1.1 实验动物
4～6月龄日本大耳白兔38只，体重2～3kg，正常对照组5只，其余33只随机将一侧颞下颌关节作为手术组，另一侧关节作为手术对照组。
1.2 建立动物模型
手术组与手术对照组动物在手术前称体重，耳静脉注射3%戊巴比妥钠(2ml/kg)麻醉。手术组动物一侧关节区表面皮肤，沿眼外眦外侧以及下眼睑下方1cm处，划长2～2.5cm弧线。切开皮肤、皮下组织达骨膜下，用骨膜剥离器翻瓣，显露颞骨颧突根部，用小圆针1号丝线垂直穿过关节盘前带的延伸部并拉缝线向前，此时关节盘前移。将缝线穿过眶下缘中点前方的颧弓上，并固定。
手术对照组的手术步骤与手术组相同，但不缝合关节盘前带的延伸部，也不将关节盘拉向前方。术后分层缝合骨膜、皮下组织以及皮肤。肌肉注射庆大霉素8万U，预防感染。每日观察并记录动物进食情况，术前、术后均给予颗粒饲料饲养。
1.3 动物标本处理
正常对照组5只，手术组和手术对照组动物术后1周(5只)、2周(5只)、4周(5只)、8周(5只)、10周(5只)、12周(5只)、16周(3只)处死。用小钢锯从头颅顶正中矢状线锯开，分为左右两侧关节，放入10%中性福尔马林中固定24h，冲水，将标本平放在摄影台上，用FSK 202-2型医用X射线机(北京产)拍摄关节X线片后，将兔左、右关节区锯成2cm×2cm×2cm的组织块，冲洗，用甲酸枸橼酸脱钙液脱钙2周，每3天换脱钙液一次。脱钙完毕后，用锐利刀片从关节组织的正中矢状面，将关节组织切成两半。肉眼观察兔关节盘的位置。
2 结果
2.1 肉眼观察
正常兔颞下颌关节位于颞骨鳞部的外侧，颞骨颧突下方为关节结节，其后方为关节浅窝。髁状突前后径比内外径长，其前部与关节结节相对。关节盘位于关节结节与髁状突之间。关节表面光滑发白。手术对照组与正常对照组无明显区别。
手术组关节盘位置与形态均发生了改变，本文部分关节盘前移位为13侧，完全性关节盘前移位为11侧，关节盘穿孔为9侧。
2.2 X线检查
2.2.1 正常对照组 髁状突与关节结节之间的间隙清楚。髁状突与关节结节骨皮质线清楚，光滑，髁状突功能区的骨质密度比非功能区高(图1)。
图1 正常兔头颅X线侧位片：a.为关节结节，b.为髁状突[NextPage]
2.2.2 手术对照组 除个别标本关节间隙稍模糊外，其余同正常对照组。
2.2.3 手术组 术后1周组：关节间隙狭窄或模糊(5侧)。髁状突功能区密度增高(3侧)，髁状突表面不平(2侧)。术后2周组：关节间隙模糊或消失(5侧)。髁状突边界不清(4侧)，髁状突功能区骨密度增高，骨赘形成(2侧)，髁状突功能区骨质缺损、密度减低(2侧)，关节结节骨密度增高(2侧)。术后4周组：关节间隙改变同术后2周组。髁状突功能区与非功能区表面不平(3侧)，骨密度减低(4侧)。关节结节骨密度增高边界不平(2侧)(图2)。术后8周组：关节间隙改变同前。髁状突表面不平(5侧)，骨密度减低(2侧)，骨密度增高(3侧)。关节结节边界不平(2侧)。术后10周组：关节间隙改变同8周组。髁状突表面不平(3侧)，功能区骨密度增高(2侧)。关节结节改变同8周组。术后12周组：关节间隙模糊(3侧)、间隙变窄与消失(2侧)。髁状突肥大(3侧)，功能区骨密度增高(5侧)。关节结节变平，骨密度增高(2侧)(图3)。术后16周组：关节间隙模糊(2侧)，间隙消失(1侧)。髁状突功能区骨密度增高表面不平(3侧)。关节结节变平，骨密度增高(2侧)。
部分关节盘前移位以关节间隙改变和髁状突骨密度增高为主。完全性关节盘前移位和盘穿孔以髁状突增生、破坏和肥大为主。
图2 术后4周手术组，髁状突骨密度减低，关节结节骨密度增高
图3 术后12周手术组，髁状突肥大，关节结节磨平
3 讨论
颞下颌关节盘前移位与骨关节病即关节退行性改变是临床上常见的颞下颌关节疾病。对关节盘移位与骨关节病之间的因果关系目前仍有很大争议［3］。有研究发现，在影像学检查时骨关节病的关节盘位置大多异常，常见为关节盘穿孔或严重的关节盘变形［4］。Macher等［5］用手术方法造成的兔关节盘前移位模型，术后4周出现明显的骨关节炎，包括表面侵蚀，关节软组织破坏，软骨下骨出现裂隙等。Mills等［6］利用机械性创伤造成兔关节盘前移位发现，兔关节盘、髁状突、关节结节都出现了关节的退行性改变。
本文33侧关节盘前移位的动物关节标本中，13侧为部分关节盘前移位，11侧为完全性关节盘前移位，9侧为关节盘穿孔。部分关节盘前移位，其X线主要表现为，关节间隙狭窄或模糊，髁状突骨密度增高。完全性关节盘前移位与穿孔的X线表现主要为关节间隙模糊或消失。髁状突骨质增生、破坏、表面不光滑甚至骨质缺损。关节结节骨密度增高，表面不光滑、磨平以及硬化等。这些X线改变与Macher,Mills,Ali等［5，7］兔关节盘前移位的实验结果基本相同。但本研究在造成兔关节盘前移位的方法有所不同，前者破坏了关节腔与关节盘附着的完整性，本研究手术过程中保留了关节的完整性，所以造成的关节盘前移位更接近人类的关节盘前移位。
Wilkes［8］将颞下颌关节内紊乱分为5期：早期(stage Ⅰ)、中早期(stage Ⅱ)、中期(stag
e Ⅲ)、中晚期(stage Ⅳ)和晚期(stage Ⅴ)。兔部分关节盘前移位属于stage Ⅰ、Ⅱ；完全性关节盘前移位属于stage Ⅲ、Ⅳ；关节盘穿孔属于stage Ⅴ。由此可见，本研究的动物模型体现了人类关节盘前移位各阶段的类型，是系统研究颞下颌关节盘前移位病理过程很好的模型。
有研究表明，人群中30%～50%存在关节弹响，这种弹响大多与关节盘移位有关，而且不出现关节疼痛。关节造影和磁共振对无症状的关节进行研究发现30%的关节存在关节盘移位。即关节盘前移位不一定引起关节疼痛，下颌功能障碍，骨关节病。本文发现，当关节盘前移位不明显，即部分关节盘前移位时，无明显的关节骨质改变。在这种情况下，可能不出现临床症状。Katzbe
rg等［9］对无症状关节的研究发现，关节盘移位中，大多数为可复性关节盘移位， 极少数为不可复性关节盘移位。说明无症状的关节盘前移位并不明显。[NextPage]
完全性关节盘前移位和穿孔与骨关节病的关系密切。由于关节盘前移位明显，关节盘后带与双板区持续受压，早期出现关节软骨表面纤维断裂丧失。关节盘本体的胶原纤维也发生紊乱和断裂，蛋白多糖减少水含量增加，关节软骨内出现水肿。髁状突软骨细胞在关节负荷加大后出现退行性改变，同时试图修复，这种修复是以增加有丝分裂活动为基础，即在髁状突、关节盘、关节结节处出现软骨细胞增生、成簇。当破坏大于增生时，关节软骨的退行性改变进一步发展，细胞因子，酶，等物质在关节软骨中失去平衡，软骨变薄，关节表面完整性丧失，软骨下骨出现裂隙，纤维变性等骨关节病改变。本文结果表明颞下颌关节盘前移位动物模型可出现关节骨质改变。