颌骨骨折坚固内固定127例临床分析

孟令杰 孟伟 伊春林业中心医院

    口腔全面部损伤常伴发颌骨骨折，我院自1999年将钛板固定技术引进应用到临床，至今共收治127例颌骨骨折患者，对其进行临床疗效分析。

    材料和方法
    1、一般资料伊春林业中心医院口腔科1999年1月至2003年7月间因颌骨骨折住院病例127例，年龄5—70岁，男97例，女30例。交通事故伤67例，工伤5例，斗殴伤48例，坠落伤7例。

    2、骨折的类型127例共137处下颌骨骨折，97例为单发性下颌骨骨折，其中颏部骨折29处，下颌体部骨折33处，下颌角骨折13处，下颌升支骨折15处，髁状突骨折7处，19例为单发上颌骨骨折，其中I型，施行坚固内固定手术131处，有6处髁状突骨折由于移位不明显，未行开放复位。

    3、固定材料微型钛板，厚度0．6mm，螺钉直径1．5mm，小型钛板厚度1mm，螺钉直径2．0mm，长7．0mm(西安中帮公司产品)。

    4、固定方法
    4．1手术入路：下颌颏部、体部骨折上颌骨骨LeFortII、II型，采用口内入路，下颌角部骨折采用口外切口，下颌升支及髁状突颈部低位骨折采用颌后切口，髁状突颈部位低位骨折采用颌后切口，髁状突部高位骨的采用耳屏前切口。上颌骨川型采用头皮冠状，半冠状切口或配合眶下缘切口。

    4．2钛板位置颏孔后下颌体区接骨板水平放置在根尖下方水平放置另一接骨板，下颌角区接骨板沿外斜线放置，当骨折不稳定时在下颌骨下缘作补充固定。

    4．3术式术中首先用细钢丝作暂时行解剖复位，颌间结扎固定恢复正常咬合关系，选取合适钛板，塑形后在骨折断端两侧钻孔，完成小钛板固定。

    5、术后处理除5例骨折移位不明显外，其余116例术后均行间弹性牵引固定，最短2d，最长18d，平均7d。术后常规给予静脉滴注抗生素7d，每日口腔清洁。

    6、疗效评价观察伤口愈合情况，咬合关系恢复情况及开口变化。术前和术后1周、3个月常规拍X线片，观察骨折复位和愈合情况。

    结果
    121例术后伤口均无感染。术后口内伤口局部裂开2例致延期愈合，其余均一期愈合。119例术后面形、咬合关系，恢复满意，术后咬合关系不良7例，均为严重错位的多发性骨折，经颌间牵引及调合，术后1个月基本恢复正常咬合关系。术后3个月56例张口度_>37mm，3例张口度<37mm，但较术前明显改善。术后3个月复查X线片见骨折愈合良好。

    术后8例有暂性下唇麻木，5例有暂性面瘫，3个月后复查均恢复正常。

    讨论
    1、颌间牵引固定是颌骨骨折常用的方法。骨折复位及固定确实可靠，但这种方法固定时间长，期间不能张口活动，影响咀嚼和进食，影响张口度的改善，也不易进行口腔清洁。动物实验还证实颌间固定能引起关节软骨进行变。坚固内固定患者术后张口度改善程度和速度较颌间结扎者大、术后营养状况好。

    颌骨骨折小钛板坚固内固定为单皮质骨板固定，放置在唇颊侧即可，几乎适用于所有类型的颌骨骨折，手术创伤小，大部分病例可经口内入路完成手术。接骨板放置随意性大，容易满足生物力学要求。

    作者在实践中发现某些移位明显的多发性骨折，术中咬合关系恢复良好，但术后拆除颌间固定后，咬合关系又出现紊乱，主要是由于小钛板稳定性不足以对抗咀嚼力，抗扭力较差所致。因此除骨折移位不明显，术后不需要颌间固定。

    下颌角和髁状突骨折的治疗争议较大，颌骨在功能状态下主要通过主应力轨迹抵抗和传递负载。骨折不应单纯视为解剖结构断裂，而应看作是主应力轨迹中断，因此固定要求按主应力轨迹进行。下颌角骨折应在外斜线处应用动力加压接骨板或偏心动力加压接骨板进行固定。髁状突骨折对于成角>30°可移位、脱位、开放性骨折均应采用手术复位。髁突颈低位骨折，因翼外肌力点距骨折线支点远，力矩大，在髁突颈前应作补充固定。[NextPage] 2、手术合并症
  2．1咬台紊乱
  (1)恢复咬合关系是手术成功的金标准。常由于术中咀嚼肌收缩力过大，不易准确复位，术后小钛板不足以对抗肌肉收缩力，不易稳定咬合关系。术前行颌间牵引有利于移位较大的骨块复位，可有效减少术后咬合干扰的发生。如未完全复位，术中手法复位后，行钢丝颌间结扎暂时稳定咬合关系，然后进行骨间坚固内固定术。对于错位明显及多发性骨折，术后必顺辅以适时的颌间弹性牵引固定，即使在拆除颌间牵引固定后仍保留牙弓夹板作张力带固定数天。
  
  (2)使用小钛板必须准确塑形，与骨面被动贴合，否则拧紧螺钉后骨块位置会出现移动。

  (3)骨折线两侧钛板上每侧至少固定2个螺钉，钻头的直径和螺钉直径应配套，钻孔的位置不要过分靠近骨折线，钻头尽量与骨面垂直，并一次完成。任何偏心或复钻孑L都可能降低螺纹把持力，影响固位稳定性。
   
   2．2感染：感染是导致固定失败的主要原因，文献统计感染率为3％—27％，北京大学口腔医学院568例颌面骨折坚强内固定，术后感染率9.16％，其中面中部骨折6．16％，上下联合骨折8．99％，单纯下颌骨骨折11．94％(DCPl3．46％，通用板和重建板12．05％，小型板11．28％)。感染原因主要与骨折伤度重、固定稳定性差、技术应用错误有关，固定不良所致的感染一般表现为皮瘘、螺钉松动、植入体外露、局部疼痛、反复肿胀等慢性临床过程。

    2，3神经损伤：神经损伤多因手术牵位所致，常见于面神经下颌缘支和颞支，钻孔或旋入螺代损伤下齿槽神经的情况很少发生。

    2．4骨不连接：常见的原因有感染、固定不稳定和严重创伤。临床表现为合向和颊舌向异常运动，局部疼痛、肿胀，影像学可见断端皮质化，呈象脚样或笋尖样改变，颌骨骨不连接的发生率较低。

    2．5影响颌骨发育：内固定是否会影响儿童颅面骨发育目前尚无定论，现在研究认为坚强内固定对颅面发育确负面影响，但相比比手术创伤要小的多，建议儿童骨折尽量采用保守治疗，如必须手术内固定，最好不要为取钛板和螺钉行二次手术。

    2．6牙根损伤：文献中可能很少谈及坚强内固定损伤牙根的问题，但钻孔口旋入螺钉时损伤牙根的可能性是始终存在的。

    2．7伤口裂开：本组2例伤口裂开均发生于口内切口。手术切口应距附着龈至少5mm，保证缝合时切口两侧有足够的可移动软组织。缝合时应对位准确。