上海交通大学牙及牙槽外科教学大纲

[要求]

1．掌握：
（1）牙拔除术的理论：拔牙术的适应证与禁忌证；拔牙术的力学原理；拔牙创的愈合过程与机制；术后并发症状的防治；阻生牙的概念和分类。
（2）牙拔除术的基本步骤和方法及种类普通牙拔除术的特点。
（3）牙槽骨修整术：舌系带矫正术的适应证和手术操作基本要点。
2．熟悉：
（1）牙根拔除术；
（2）阻生牙拔除术；
（3）牙再植术。
3．了解：
（1）牙种植术；
（2）牙移植术；
（3）口腔上颌窦瘘修补术；
（4）骨隆凸修整术；
（5）牙槽嵴增高术；
（6）唇、颊系带矫正术。

[讲授] 8学时
[内容]

1.牙拔除术的特点。
2.牙拔除术的适应证与禁忌证。
3.拔牙术前准备。
4.拔牙器械的识别、用法及原理；
5.拔牙术的基本步骤和方法；
6.各类牙拔除术的特点及方法；
7.牙根拔除术；
8.阻生牙拔除术；
9.拔牙创的愈合过程与机制；
10.拔牙术的术中和术后并发症及其防治；
11.牙再植术；
12.自体与异体牙移植术；
13.牙种植术；
14.牙槽骨修整术；
15.骨隆凸修整术；
16.上颌结节肥大修整术；
17.上颌结节成形术；
18.唇颊沟加深术和牙槽嵴增高术；
19.唇、颊、舌系带矫正术；
20.口腔上颌窦瘘修补术。

[实习] 4学时

 

实习一、识别有关拔牙术及牙槽外科手术器械

（一）有关拔牙术及牙槽外科手术器械的识别

1．在带教老师的指导下，从提供的器械盘内一一识别出拔牙术的基本器械牙钳和牙挺及辅助器械牙龈分离器；刮匙；咬骨钳；骨锉；骨膜剥离器；手术刀及缝合器具（持针器、线剪）。

2．观察牙钳的结构形态，识别出直钳、反角式钳及刺枪式钳。

3．观察牙钳的形态类型，鉴别出上颌牙钳、下颌牙钳及特殊牙钳，总结出上、下颌牙钳在区别要点。通过仔细观察，应能自器械盘内分别识别出上前牙钳；上前磨牙钳；左、右上颌第一、二磨牙钳，上颌第三磨牙钳。下前牙钳，下前磨牙钳；下颌第一、二磨牙钳；下颌第三磨牙钳。上颌根钳；下颌根钳；上颌牛角钳；下颌牛角钳。

4．观察牙挺的结构形态，识别出直挺；弯挺（分左、右）；横柄挺。

5．观察牙挺的形态类型，鉴别出牙挺；根挺；根尖挺。

（二）掌握牙钳、牙挺的正确握持方式与操作方法

1．根据带教老师的示教，正确掌握规范的握钳方式及操作要点。

2．根据带教老师的示教，正确掌握规范的握挺方式及操作要点。

（三）牙挺使用的力学原理及使用注意点

1. 在带教老师的指导下，首先在牙合模型上操练并掌握牙挺使用中的三大力学原理即契力、杠杆和轮轴原理。

2. 带教老师在临床病人拔牙实际操作中，示教牙挺三种力学原理的应用过程。

3. 通过示教及讲解，要求掌握如下操作要点：（1）牙挺置入部位、方向要正确，支点着实可靠，挺刃用力合理。（2）挺刃在牙根与骨之间锲入，并与牙根长轴平行，绝勿以邻牙及舌侧牙槽嵴作支点。（3）多以二种或三种原理结合作用。（4）控制用力，手指保护，以防牙挺滑脱。

 

实习二、牙拔除术的步骤和方法示教

（一）拔牙术前准备工作

1．接待病人主动热情、态度和蔼。

2．收看病历后切实做好有关核对事项、病史询问及局部重检工作。这些包括核对姓名、年龄、牙位及诊断；追问有无全身禁忌证及最后明确付款手续是否齐全。

3．向病人简单解释局麻和手术的一般过程及反应，可能出现的问题，争取病人主动配合。

4．调节好椅位、头位及灯光。拔上颌牙时，上颌合平面与地面呈45°，上颌高于术者肘关节以上，为肩部平齐为佳；拔下颌牙时，令病人张大口，下颌牙合平面与地面平行，下颌低于术者肘关节以下或与其平齐。

5．请病人含漱口腔消毒液。

6．铺无菌小方巾。

7．根据所拔牙位及牙体状况，自行或请护士准备好局麻药物及拔牙器械，并将器械盘放置在托盘上。

8．戴上口罩，洗刷泡手后，戴上无菌手套。

（二）牙拔除术操作步骤和方法

1. 嘱病人张口，请护士再次调节好灯光，术者立于病人右侧方。

2. 用1%碘酊消毒注射部位粘膜。

3. 按合理的局麻方法注射麻药，注射前请再次核对麻药，检查麻药是否发黄，有无杂质等。要求进针后回抽无血再推注且边注射边观察病人面色、推注药液速度不宜过快。

4. 注射完毕，等待麻醉显效，并应随时观察病人有无晕厥等副反应。

5. 一旦麻药显效（3-5分钟），即可用1%碘酊消毒所拔牙齿的龈缘。

6. 用牙龈分离器分离牙龈。（需核对牙位后再分离牙龈）。

7. 放置牙钳或先用牙挺时，要求（1）置入牙钳之前再次核对牙位，放置好牙钳后务必请带教老师复核。（2）用牙挺时，一是要有支点，二是用左手保护好邻牙及周围软组织。（3）拔除脱位时切忌暴力。

8. 牙拔除后常规检查所拔牙齿是否完整，有无断根，同时检查拔牙创有无龈撕裂或牙槽嵴及牙槽中隔过高。是否有残留的牙片，骨片及炎性肉芽组织。

9. 常规用食指和拇指垫一小块纱布挤压，缩小扩大的牙槽窝。

10. 用小块纱布或棉卷放置在拔牙创上，令病人轻轻咬紧。

11. 揩干净病人口周血迹。

12. 嘱咐病人拔牙后注意事项，并根据患者具体情况开处方给予抗菌、消炎、消肿等药物。

13. 写好病卡，交待复诊事宜并请带教老师签字。

 

实习三、各类普通牙拔除示教

（一）上颌前牙拔除法示教

1．订编好拔除上颌前牙所需器械一套。

2．调节病人椅位，置上颌高于肘关节以上，嘱病人大张口，上颌平面与地面为45°，术者立于病人右侧方。

3．完成上前牙唇侧粘膜浸润麻醉及腭侧鼻腭N，阻滞麻醉。

4．基于上颌前牙单根、较直、近似圆锥形及唇侧骨板较薄等解剖特点，操作要点是①采用上颌前牙拔牙钳；②左手拇、食指放置在牙弓的磨腭侧显露术区；③患唇侧后腭侧摇动，左右可扭转，纵轴方向牵引脱位；④牵引脱位动作须有所控制，避免滑脱，伤及下前牙。

5．余操作中的注意事项参见实习二。

（二）上颌前磨牙拔除法示教

1．准备好拔除上颌前磨牙所需器械一套。

2．调节病人椅位，置上颌高于肘关节以上，嘱病人张大口，上颌平面与地面45°，头略偏健侧，术者立于病人右侧方或右侧前方。

3．完成上颌前磨牙颊侧粘膜浸润麻醉及腭侧鼻腭神经、腭大神经阻滞麻醉。

4．基于多为扁平单根，颊侧骨壁较薄及与上颌窦底壁邻近等解剖特点，操作要点是：①采用上颌前磨牙钳；②颊、腭侧向先后摆动，逐渐加大颊侧的摆动力；并向颊侧牵引拔除；③勿用扭力；④对稳固牙，可用牙挺挺松后再上牙钳拔除。

（三）上颌第一、二磨牙拔除法示教

1．准备好拔除右上或左上第一、二磨牙所需器械一套。

2．调节病人椅位，置上颌高于肘关节以上，嘱病人半张口位，上颌平面与地面为45°，头略偏健侧，术者立于病人右侧方。

3．完成上颌节结即上牙槽后神经阻滞麻醉、近中颊根局部粘膜浸润麻醉及腭侧腭大部神经阻滞麻醉。

4．基于多为三根，与上颌窦底、壁邻近、根分叉较大、颊侧牙槽骨板较厚解剖特点，操作要点是：①常规先挺松，再上牙钳，颊、腭下侧方向反复摇动，促使牙槽窝扩大后，自颊侧方向牵引脱位；②因牙钳有左、右之分，须正确选用，即将颊侧喙尖放置在上颌磨牙颊侧二根分叉处；③脱位运动时，力量有所控制，切勿扭转。

（四）上颌第三磨牙拔除法示教

1．准备拔除上颌第三磨牙所需器械一套。

2．调节病人椅位，置上颌高于肘关节以上，嘱病人半张口位，头后仰，上颌平面与地面为45°，头偏健侧，术者立于病人右侧方。

3．完成上牙槽后神经阻滞麻醉及腭侧腭大神经阻滞麻醉。

4．基于牙冠较小，牙根数目、形态变异及周围骨质较疏松等解剖特点，操作要点是：①采用专用第三磨牙牙钳或反“S”形钳；②单用牙挺有时即可脱位取出；③尽量避免断根。

（五）下颌切牙拔除法示教

1．准备好拔除上颌切牙所需器械一套。

2．调节病人椅位，置上颌低于或于肘关节，嘱病人半张口，下颌平面与地面为平行，术者立于病人右后方或右前方。

3．完成下颌切牙唇、舌侧局部粘膜局部浸润麻醉。

4．基于下颌切牙单根、冠、根扁平及唇侧骨壁等解剖特点，操作要点：①选用近90°角窄喙下切牙钳或用英式鹰嘴钳；②唇、舌向摇动，唇侧牵引脱位，勿扭转；③控制用力，勿伤击对牙合牙。

[NextPage]（六）下颌尖牙拔除法示教

1．准备好拔除上颌尖牙所需器械一套。

2．调节病人椅位，置上颌高于肘关节以上，嘱病人半张口，上颌平面与地面平行，头偏健侧，术者立于病人右侧方。

3．完成一侧下牙槽神经及神经阻滞麻醉。

4．基于下颌尖牙单根粗长、横断面呈三角形及唇侧骨壁薄等解剖特点，操作要点是：①选用钳喙稍宽90°角牙钳；②唇、舌向摇动，唇侧牵引脱位，可稍加扭转。

（七）下颌双尖牙拔除法示教

1．准备好拔除上颌前磨牙所需器械一套。

2．调节病人椅位，置下颌低于或平于肘关节，嘱病人半张口，下颌平面与地面平行，头偏健侧，术者立于病人右侧方。

3．完成一侧下牙槽神经及舌神经阻滞麻醉。

4．基于下颌前磨牙单根细长、牙槽骨壁较厚及弹性较小等解剖特点，操作要点是：①选用下颌双尖牙钳；②常规先挺松再拔除；③颊、舌向摇动并自颊侧远中向脱位。

（八）下颌第一、二磨牙拔除术示教

1．准备好拔除上颌切牙所需器械一套。

2．调节病人椅位，置下颌低于或平于肘关节，嘱病人大张口，上颌平面与地面平行，头偏向健侧，术者立于病人右侧方。

3．完成一侧下牙槽神经及颊长、舌神经阻滞麻醉。

4．基于下颌第一、二磨牙多为扁平的近、远中向二根，牙槽骨板均坚实、弹性小等解剖特点，操作要点是：①选用下颌第一、二磨牙专用钳；②将钳喙两喙尖端插入两根分叉处；③常规先摇松再拔除。④牙冠无法夹持或碎裂后可选用牛角钳。

（九）下颌第三磨牙拔除术法示教

1．准备好拔除上颌切牙所需器械一套。

2．调节病人椅位，置下颌低于或平于肘关节，嘱病人大张口，上颌平面与地面平行，头偏向健侧，术者立于病人右侧前方或右侧后方。

3．完成一侧下牙槽神经、舌神经及颊长神经阻滞麻醉。

4．基于下颌第三磨牙变异大，牙根形态不一，颊侧骨板厚及与下颌骨邻近等解剖特点，操作要点是：①选用下颌第三磨牙专用拔牙钳或“万用钳”；②选挺松后拔除；③控制拔除力量，避免损伤对牙合牙。

 

 

实习四、下颌阻生第三磨牙拔除术示教

（一）拔除术前准备工作

1．经病史询问及局部检查确定适应证后，应摄X线片，必要时拍下颌全景片。

2．结合临床及X线片所见，注意分析阻生牙的阻生类型，牙根数目、弯曲结构，与下颌骨的关系，邻牙状况及拔除阻力。

3．根据分析结果，拟定拔除方案。

4．依据手术方案，仔细、认真准备好一整套拔除阻生齿的基本器械及辅助器械。重点选择合适的牙挺、骨凿和或高速涡轮钻。

5．除向病人作一般解释外，应根据病牙状况，重点交代手术时间、创伤程度、手术反应及可能出现的术中、术后并发症，以便取得病人的理解与配合。

6．调节好病人椅位，力求舒适合理。置下颌低于或平于肘关节，嘱病人大张口，下颌平面与地面平等，头略偏健侧，术者立于病人右侧方。

7．含漱口腔消毒液后，用新洁尔灭酊作口内外局部消毒。

8．铺无菌洞巾，调节好灯光照明。

（二）拔除步骤及方法

1. 采用一侧下牙槽神经、舌神经及颊长神经阻滞麻醉法。

2. 麻醉显效后，用1%碘酊再次消毒阻生齿龈缘。

3. 根据阻生类型，设计合理切口。

4. 用11号手术刀切开并用骨膜剥离器掀起软组织瓣，显露手术野。

5. 通过骨凿和或高速涡轮钻的应用，去除冠足够骨质。

6. 根据阻生类型，选择劈开或分割方法。

7. 依次挺松、拔除分裂后的远中及近中牙片。

8. 拔除后应仔细检查牙根是否完整，避免残留牙根或牙片于牙槽窝内。

9. 缩小拔牙创。

10. 缝合切开的龈瓣并局部垫无菌纱布或棉卷压迫止血。

11. 交待术后注意事项，对创伤较大，时间较久的拔牙术创，应在术后立即给予冷敷，并给予抗菌消炎、消肿、止痛等药物。

 

实习五、牙槽外科手术（牙槽骨修整术）示教

（一）术前准备

1．掌握牙槽骨修整复术的适应证，对拔牙后槽骨吸收不全骨突畸形一个月以上者，义齿基托下方牙槽嵴凹突不平者、上下颌间隙过小需即刻义齿修复者均可行此手术。

2．根据牙槽骨隆突畸形的部位、大小及形态，准备好相应的手术器械，重点选择合适的骨凿、骨锉及咬骨钳。

3．此类手术不同拔牙手术，涉及范围较大，应向病人解释其手术的目的，修整范围、创伤程度及术后可能的反应及并发症，求得病人的理解和配合。

4．虽可采用卧位，但多选择坐位。椅位调节是，下颌牙槽修整时低于或平术者肘关节；上颌牙槽修整时，高于术者肘关节以上，术者立于病人右侧方。

5．含漱口腔消毒液后，采用新洁尔灭酊作口内外局部消毒。

6．先后铺无菌洞巾及调节好灯光照明。

（二）手术步骤及方法

1．麻醉：多采用局部粘膜下浸润麻醉，必要时可用阻滞麻醉法。

2．麻醉显效后，根据牙槽骨畸形部位、大小及类型选择弧形“L”形或梯形切口，蒂在牙槽底部。

3．翻起粘骨膜瓣时应仔细、轻柔，显露骨尖或骨突及周围少许骨面即可，切勿越过唇颊沟，避免术后广泛血肿及水肿。

4．用咬骨钳或骨凿去骨。注意骨凿斜面应贴骨面，逐量去骨，避免去骨过多或造成新的骨尖畸形。

5．锉平骨面，冲洗清除骨屑，粘膜瓣复位后用手指触摸检查，若有骨尖继续锉平。粘膜瓣过多时应作粘膜瓣切缘修剪，最后间断或连续缝合创口。

6．置无菌纱布于手术区，轻咬加压止血。

7．嘱术后注意事项，对术创广泛者宜立即给予冷敷，术后给予抗菌消炎、消肿及止痛药物。

 

实习六、同学普通拔牙操作

（一）拔牙术前准备工作同实习二；

（二）各类普通牙拔除过程参见实习二和实习三。

[预习]

1．内科学的有关章节。
2．口腔内科牙体牙髓及根尖周病。
3．牙体解剖及上、下颌骨解剖。

[思考题]

1.牙拔除术具有哪些特点？
2.拔牙术的适应证与禁忌证有哪些？
3.拔牙术前应作哪些准备工作？
4.简述牙钳、牙挺的分类及使用选择。
5.试述牙挺的力学原理。
6.拔牙术的基本步骤及各步骤的操作要点有哪些？
7.如何正确处理拔牙创，搔刮拔牙创目的何在？
8.拔牙术后的医嘱有哪些？
9.根据牙的解剖特点，试述各类牙拔除术的要点。
10.牙根拔除术方法有哪些？简述各有适应证及操作要领。
11.牙根尖折断时拔除的方法及应注意哪些问题？
12.论述下颌阻生第三磨牙的分类及拔除措施。
13.拔除下颌阻生第三磨牙前应作哪些必要检查与分析？
14.试述阻生牙拔除的基本步骤和各步骤的操作要求？
15.上颌阻生第三磨牙拔除时应注意哪些问题？
16.叙述拔牙创的正常愈合过程。
17.拔牙术中及术后并发症有哪些？如何治疗及预防？
18.叙述植牙术的分类及各自的定义。
19.再植牙的适应证有哪些？愈合方式有几种？
20.简述牙移植的分类及其适应证。
21.牙种植体的结构形态，种植方式及材料分哪几类？
22.牙槽骨修整术的指证包括哪些？各步骤操作时应注意哪些问题？
23.简述舌系带矫正术的指征及手术方法。
24.试述口腔上颌窦瘘的诊断方法以及术前、术中和术后应注意的问题。

[参考书]
1．邱蔚六主编：口腔颌面外科临床手册，第一版，北京，人民卫生出版社，1986
2．皮昕主编：口腔解剖生理学，第三版，北京，人民卫生出版社，1994
3．黄洪章主编：义齿修复前外科学，第一版，湖北，湖北科学技术出版社，1996