颌骨畸形行正颌-正畸联合治疗的硬组织变化疗效评价
摘 要：目的 通过正颌外科计算机辅助设计系统(CASSOS)对严重颌骨畸形的正颌-正畸联合治疗的硬组织变化进行评价。方法 术后3个月的头颅侧位定位片的头影测量值和术前正畸后头颅侧位定位片模拟手术后所得预测值进行18项硬组织测量指标的统计分析。结果 术后测量值和术前预测值无显著性差异，但两者存在绝对值差异。分析引起差异的因素：术前头影测量和模型外科的差异；术中多因素影响达不到模型外科要求而导致差异；术后骨块细微回复而导致差异。结论 术前精确的头影测量和模型外科，术中严格按照模型外科的数据准确操作，术后骨块稳定的固定，术前术后辅以适当的正畸治疗是取得完善疗效的关键。
严重颌骨畸形通过正颌-正畸联合治疗可以在很大程度上改善牙颌面畸形，恢复良好的咬合关系及咀嚼功能［1，2］，我科于90
年代初期建立了正颌外科计算机辅助设计系统(computer aided system for orthognathic surgery,CASSOS)［3～6］用于术前面像预测，术后疗效评价。辅以CASSOS我科对严重颌骨畸形进行了大量的正颌-正畸联合治疗，治疗后，患者主观评价非常满意，但临床更注重客观评价。本文旨在通过CASSOS对10例上下颌骨畸形患者术后的头颅定位侧位片头影测量数据和术前的头影测量预测数据对比分析，客观评价正颌-正畸联合治疗的硬组织变化的疗效，并初步分析术后头影数据和术前预测数据不一致的原因及影响因素。
1 材料与方法
1.1 临床材料
10例上下颌骨畸形患者，男性4例，女性6例，年龄18～33岁，平均年龄22岁。10例患者均无颞下颌关节疾患，无颌面部外伤史。双颌畸形7例：上颌骨发育不足伴下颌骨发育过度5例，上下颌前部牙槽骨发育过度伴颏后缩2例。单颌畸形3例：小下颌伴颏后缩2例，下颌骨发育过度1例。10例中伴发颏畸形9例：其中颏过长3例，偏颏2例，颏后缩4例。10例病例中术前正畸7例，术后正畸6例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前正畸:包括排齐牙齿，整平Spee曲线，协调上下牙弓形态，去除FDDC干扰，牙轴去代偿，要求达到模型外科所要求的咬合关系。
1.2.2 通过CASSO获取头颅侧位定位片模拟手术后的预测值：
术前正畸后，采用德国Siemens公司生产的Orthophlos曲面体层头颅定位X线机摄取头颅定位侧位片，应用CASSOS对头颅定位侧位片进行头影测量分析，获取每位患者的头影测量数据，通过彩色侧面像和头颅定位侧位片的配准，模拟手术，获取模拟手术后的预测数据，包括线距，角度，比例参数和骨块移动的数据。本文选取其中18项硬组织参数。
1.2.3 模型外科:将上下颌骨关系及牙列FDDC情况通过石膏模型转移到哈氏FDDC架上，参照CASSOS预测分析数据进行石膏模型的切割拼对，以恢复上下牙弓的正常形态和良好的FDDC关系为原则，并在模型上制作定位FDDC板。
1.2.4 正颌外科:按照模型外科的数据进行手术操作，术后第3天，上下牙列及定位FDDC板作牵引结扎固定，保持稳固的FDDC关系6～8周。
1.2.5 术后正畸:术后正畸包括进一步调整FDDC位，协调牙弓形态，关闭间隙，标正中线，尽可能达到最平衡，最稳定，最协调的FDDC接触状态。
1.2.6 术后3个月的头影测量数据的获取：应用CASSOS对3个月的头颅定位侧位片进行头影测量分析，获取相应的测量数据。
1.2.7 数据分析：术前模拟手术的预测值和术后测量值应用SPSS配对t检验。
2 结果
术前预测值及术后测量值统计结果分析见附表。
附表 18项硬组织测量指标统计分析结果
| 术前预测均值 | 术后测量均值 | 差值均值 | 差值标准差 | t | P | |
| ANS-N(//HP) | 1.4429 | 2.2114 | 1.47 | 1.70 | -0.94 | * |
| ANS-N | 52.1043 | 54.3900 | 2.86 | 2.03 | -2.19 | * |
| A-N(//HP) | -1.0386 | -0.3429 | 1.64 | 1.15 | -0.93 | * |
| U1E-NF(//HP) | 4.6743 | 3.6600 | 1.43 | 1.77 | 1.29 | * |
| SNA | 82.1329 | 82.0457 | 1.83 | 1.40 | 0.09 | * |
| U1E-NF | 29.6314 | 31.4686 | 3.82 | 1.53 | -1.24 | * |
| NP//HP | 4.4557 | 2.9429 | 2.06 | 2.42 | 1.41 | * |
| B-N(//HP) | 11.3690 | 11.7180 | 2.86 | 1.05 | 0.29 | * |
| SNB | 76.2300 | 76.7760 | 2.22 | 1.02 | -0.44 | * |
| AR-GO | 43.4900 | 43.3600 | 2.55 | 1.53 | 0.16 | * |
| MP-HP | 31.6029 | 34.3843 | 3.88 | 5.28 | 1.22 | * |
| AR-GO-ME | 131.5420 | 131.1260 | 3.02 | 1.92 | 0.27 | * |
| PG-N | -8.5160 | -10.5790 | 2.65 | 2.42 | 2.18 | * |
| B-PG | 9.8030 | 9.3010 | 2.60 | 2.22 | 0.45 | * |
| ANB | 3.4960 | 3.8200 | 2.69 | 2.36 | 0.28 | * |
| N-ANS/ANS-ME | 0.4660 | 0.4560 | 0.04 | 0.04 | 0.54 | * |
| A-B | 7.9200 | 6.8450 | 2.03 | 1.35 | 1.52 | * |
| NF-MP | 29.5150 | 32.4210 | 4.79 | 4.16 | -1.59 | * |
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*:P＞0.052.1 上颌骨测量结果显示
前鼻棘突距，面上高，上颌突距，上中切牙突距，上颌颅底角，上颌前面高，上颌平面角7个测量项目术后测量值和术前预测值统计分析无显著性差异P＞0.05。说明上颌骨手术后头影测量和预测值无显著性差异，但正颌手术是精确到毫米的手术，两者之间仍存在着差异，平均差异均值是2.14。
2.2 下颌骨测量结果显示
下颌突距，下颌颅底角，下颌升支高度，下颌平面角，下颌角开张度，颏部突距，B-Pg至Mp平面投影距7个测量项目其术后测量值和术前预测值无显著性差异P＞0.05，但两者之间并非完全一致，仍存在着差异，且差异程度较上颌骨大，平均差值均值是2.68，标准差也较上颌骨测量项目大。
2.3 上下颌骨关系的测量项目结果显示
上下颌骨角，上面比下面高，Wit’s测量值，上下颌骨平面角其术后测量值和术前预测值无显著性差异P＞0.05。
3 讨论
本文10例患者均达到了FDDC关系和面型改善的良好效果，但是从统计数字可以看出术后的头影测量值和术前的头影测量预测值之间并未达到完全一致。下颌骨的差异大于上颌骨的差异。这可能和下颌骨处于一种动态位置有关［1，7］：关于硬组织的差异本文分析有3个方面因素。第一，术前头影测量和模型外科的差异，第二，术中多因素影响操作致达不到理想的模型外科要求而导致差异。第三，术后骨块细微回复所致的差异。
3.1 术前头影测量预值和模型外科的差异［1，8］
这在临床上是可以解释的。头颅定位侧位片的CASSOS分析测量虽然可以确定牙颌畸形形成的机制，畸形部位，确定手术截骨部位，并且量化地确定骨移动的数据；但是其分析测量(1)依据正常人群的标准值来做出诊断，未考虑到个体差异，(2)模拟手术中骨的移动的方向和范围可不受限制，和临床操作中特殊的解剖结构有违，(3)头颅定位侧位片摄取时由于左右牙齿的不对称或投照条件等原因，牙齿不能重叠一致因而其FDDC关系或是骨块移动后的上下牙齿的FDDC关系很难显示。而正颌外科手术的目的是恢复良好的FDDC关系和面容协调，模型外科在观察分析FDDC关系上有着头影测量无法比拟的优点，良好的FDDC关系只能在模型外科上反映，可以从垂直向，水平向，左右向三个方面来移动，旋转骨块，使在长，宽，高三维上不协调的骨块通过移动旋转而得到协调，从而获得牙弓形态和FDDC关系的协调。因此正颌外科颌骨骨块移动是依据模型外科的数据来完成的，而模型外科是对头影测量预值测量数据作调整的。因此存在着头影测量预测值和模型外科数据的潜在差异。
3.2 术中多因素影响操作达不到理想的模型外科要求而导致差异［2］
在正颌手术中，严格按照模型外科数据移动骨块是手术成功的关键。在正颌手术中，我们充分注意恰当的口内切口，术野充分暴露；按照模型外科精确截骨；软组织与离断骨段的适当分离，使骨段达到充分松动可被动就位；移植骨的植入；准确就位，通过定位FDDC板肯定骨段移动范围与模型外科相一致；采用微型钢板或钛板在截骨线两端对称固定，钢板或钛板和骨段面面接触，可防止骨段的旋转，移动。但是外科手术是包含许多随机因素在内的过程，虽然我们在操作中力求达到模型外科所要求的移动方向及数据，但由于各种因素仍可能有微小误差，从而导致了手术和头颅定位侧位片预测数据的差异。
3.3 术后骨块细微的回复
Lorettak［9］指出正颌手术后骨块移到新的位置，打破了原来存在的软硬组织之间的平衡，软组织的回复；骨段及髁状突的旋转；截骨线区域的改变；正畸后代偿牙位置的改变；多因素作用的个体生理差异等均可导致骨块细微的位移。虽然术后颌间-颌板固定6～8周，但仍有因素导致术后骨块细微回复，从而导致了术后测量值和预测值的差异。[NextPage]