非金属修复—全瓷是新一代修复技术
全瓷嵌体、高嵌体和部分冠，效果持久可靠且有益于牙本质的保存。
在牙科诊治中，一个重要的部分就是通过填充、嵌体和部分冠来恢复龋坏牙齿的功能。德国牙科陶瓷工作协会调查结果显示。过去数年全瓷修复的数量呈上升态势。去年在德国，采用白榴石增强的压铸陶瓷、技术室分层的烧结陶瓷、工业化预制的硅酸盐陶瓷与用CAD／CAM加工的嵌体和部分冠数量多达约一百五十万个。数量增长如此之大，主要是替换了贵金属合金制成的铸造修复体。这种发展的根源何在?到底是患者增强了美观意识，还是对生物相容性安全度方面有了更高的需求?
过去，人们在处理受损牙齿时绝大多数都采用了金属。在此期间，金属存留在人体内部充当修复材料。它虽然机械性能稳定，但从美学角度来看就很难令人满意了。陶瓷的成分同天然牙釉质更加接近，都是由90％以上的无机材料构成的。多年以来，陶瓷材料的生物相容性也早巳获得证实。陶瓷在口腔里几乎不溶解，因而与人体组织也不发生相互作用。所以，细胞生物学家和皮肤科医生都证明这种材料具有很高的组织相容性。在很多情况下，对特定金属有过敏反应的患者都可以选择全瓷修复。
从外观和生物相容性的角度来看，全瓷是今天牙科修复的第一选择。而且特殊的硅酸盐陶瓷还有变色效果，使其更容易与周围的牙齿相协调。
直接修复还是间接修复
根据目前树脂材料能达到的修复程度及其应用的临床经验，今天我们已经能够对这个问题给予明确答复：对于非常浅的小型龋洞，用分层技术进行的树脂充填已成为成熟的直接修复方法。不过，树脂E系数较低、抗磨损性较差和易变色的特点限制了其在中小型龋洞上的应用对于大型龋洞，尤其是在承担咀嚼力的磨牙区或者缺损涉及承担咬牙合力的牙尖时，就要用到陶瓷嵌体或高嵌体了。因为后者能给剩余牙体组织提供良好支撑。技术室制成的树脂嵌体临床应用有限，因为它与陶瓷嵌体的制作成本并无区别，而强度和耐久性却相对较差。陶瓷体在咬合面的磨损明显少于树脂充填和树脂嵌体r11。另外，陶瓷删的抗磨耗性高，咀嚼面光洁，少有牙菌斑沉积。
牙科用陶瓷在口腔温度刊会发生塑性形变，但它具有一定弹性形变的可能性，其弹性系数在50MPa(硅酸盐陶瓷)至300MPa(氧化铝)之间。在负荷的情况下，陶瓷也会表现出一定的抗断裂或抗弯曲强度。在CAD／CAM设备上，用工业生产的陶瓷可以切削出不同修复体这种陶瓷晶体结构均匀，具有比技术室加工出的烧结陶瓷更高的抗弯曲、抗疲劳强度。而且全瓷修复体通过最后的粘固，还能提高修复体的强度，这点对于由酸盐陶瓷制成的嵌体、高嵌体与陶瓷饰面的部分冠来说，尤其重要。因为硅酸盐陶瓷的抗弯曲强度仅在200MPa以下，通过粘接可以提高该种修复体的强度。其原理为通过与牙本质的化学结合，修复体内表面不再有机械的接触面——所以不会因拉应力在接触面发生作用而形成裂缝，这就大大提高了它的负荷能力。硅酸盐陶瓷虽然强度相对较底低，但它具有最好的外观属性，尤其适合保守治疗的牙体修复。
大范围的龋洞一般都隐含着牙冠折断的风险。尤其是当剪切力作用于磨牙牙尖时，会使整个磨牙牙尖变形，发生断裂。在进行金属修复时，若遇到此类情形，就必须采用覆盖面或保护牙尖的修复方法。通过磨牙牙壁同陶瓷修复体的紧密粘接，可以保护剩余牙体组织并由此减少牙本质的腐蚀。大范围的龋损时，使用低E系数树脂进行修复(如树脂嵌体)较陶瓷容易变形并会由此把变形能量传到磨牙牙尖。当剩余磨牙牙尖有剪切负荷时，它下面的剩余牙体组织就会发生变形，导致牙齿断裂。有限元的研究(Fi niteElemente-Untersuchung)显示了剩余牙体组织在剪切负荷下应力的作用范围(图1)。通过陶瓷的嵌入修复，可以使牙体组织发生较小的变形并因而获得更稳固的修复效果。[NextPage]
全瓷部分冠对牙本质的保存十分有利
由于陶瓷在咀嚼力负荷下的机械变形较小且热膨胀系数较低，它同牙本质之间的结合要求很低，所以也减少了修复体边缘出现微漏的风险，从而防止继发龋的形成。这样，全瓷的嵌体修复和包括磨牙牙尖的部分冠修复，在临床上可以达到良好的、长期的修复效果。由于陶瓷修复利用树脂粘结固定，可以就牙体缺损部分进行牙体预备。这就是说，采用陶瓷的部分冠可以广泛代替金属冠，而金属冠修复为了实现机械固位力，必须磨除四周的牙体组织，甚至常常要以牺牲健康的牙本质为代价(图2)。而在制作陶瓷部分冠时，能大大减少磨除牙体组织。这是患者和牙医都乐于接受的：治疗过程创伤较少，发生术后并发症的风险低。
稳固性始于牙体预备时
在进行陶瓷嵌体、高嵌体和部分冠的牙体预备时，要遵照预备标准。因为陶瓷材料的抗弯曲强度和抗拉强度有限，所以在咬合面的最小厚度应不小于1．5mm，其他部位不小于1．0mm。在龋洞边缘区，必须避免悬突形成，不设计洞斜面，防止形成过薄的嵌体边缘。在邻面，龋洞边缘的牙壁角度不能超过60°，修复体边缘不能位于静态的牙咬线上(图3)。利用振荡功能的Sonicsys器械，进行邻面洞型的牙体预备，可以防止对邻牙造成伤害，该方法已久经考验。若必须进行磨牙牙尖的覆盖处理，则应将其预备为水平面，同侧壁形成圆钝形的线角，洞边缘线应放在釉质上，因为修复体与釉柱可以用粘接剂粘接固定。
无油脂，清洁干燥
陶瓷工业协会同许多诊所一起，进行了一项研究。多年的研究表明，如果修复体最后在上好橡皮障的情况下试戴粘接，全瓷嵌体和高嵌体的临床并发症较少，破损率也相对较低)。橡皮障可以保证粘接工作面不受唾液、血液和龈沟液污染的影响，保持清洁。如粘接时釉质和牙本质被污染，将会影响树脂的粘接效果，还有可能破坏边缘的完整性。陶瓷修复体的粘接处理可以这样完成：用3—5％氢氟酸在白榴石增强的硅酸
盐陶瓷的内表面涂抹60秒，经过彻底清洗后，为进一步增加附着力，再抹一次硅烷剂，牙体洞壁可以用37％磷酸对釉质边缘进行20多秒的酸蚀；根据全酸蚀原理，进行大约15秒的牙本质酸蚀；用带压缩空气和水的喷雾冲洗之后，使龋洞恢复干燥；在涂抹粘固材料前，用dest．溶液再湿润牙本质，以免牙本质过于干燥。因为，丙酮基的粘固材料需要在牙本质保持一定湿润度的条件下才能粘接。这样能防止胶原纤维网断裂，以保证粘接剂在脱矿区域里充分渗透。上好粘接剂后，再向龋洞里加入双重固化的树脂，嵌体的最后戴入不用费多大力气。就位后只要有多余的粘接树脂溢出即可，也可用超声器最后确定修复体就位。在粘接缝上涂一层氧抑制剂，可防止聚合时氧进入树脂内，最后用光敏灯对所有表面进行40多秒的光固化。通过双重反应的化学固化机制，在光无法到达的各个区域里也能进行充分的聚合。最后在釉质表面涂上一层氟化物漆。
修复体折断在修复体失败率中所占的比例
由硅酸盐陶瓷制成的嵌体、高嵌体和部分冠，在牙体保留足够的釉质和提供良好粘接技术的条件下，表现出非常高的临床成功率(10年后仍高于90％)。这已达到了铸造修复体的“金的标准”，所以我们向诊所提出推荐。首先，大量由压铸陶瓷制成的I类洞和Ⅱ类洞修复体，经过4年之后没有任何损坏并有可能维持更长时间(图4)。在牙体缺少釉质或磨牙牙尖缺损的这类修复中，经6年观察，缺损大小对修复效果(包括牙髓病并发症在内)都没有影响，在6年间共发现有7％的修复体损坏II。其次，在技术室烧结的Ⅱ类洞陶瓷嵌体耐用性较差，经过6年后出现了16％的断裂和因牙髓病需要处理的病例。然而，由工业化预制的酸盐陶瓷经CAD／CAM制成的嵌体和高嵌体具有很强的耐用性。这一结果在一次对2 328个CAD／CAM切削和粘接固定的修复体进行的研究中得到了证明。经过9年之后，人们得出的修复体完整率为95．5％。其中，修复体的大小对结论并无影响。所有这些临床的数据都充分地证明全瓷嵌体、高嵌体和部分冠的持久性。就象基尔的MatthiasKern教授在2004年的陶瓷研讨会上所说的，瓷嵌体、高嵌体和部分冠的持久性明显超过了“目前婚姻关系延续的持久性”。[NextPage]
总结
在高强度陶瓷和新的工艺技术出现之前，全瓷修复体的使用主要局限在前牙区。陶瓷嵌体断裂的风险首先决定于陶瓷的性质。与临床效果持久性有关的影响因素包括窝洞设计与预备，修复体的几何形状是否遵守了最小厚度，密合度和粘接效果。通过粘接，即使在大型龋洞里，对剩余牙本质都有良好的稳定作用。在大量病例中，牙体制备时不再将磨牙牙尖无谓去除，这样，也可以减少部分冠甚至全冠的使用率。使用为我们服务的现代化陶瓷和加工系统，采用正确的牙体预备和粘固技术，就能制作出质量极高且持久耐用的嵌体、高嵌体和部分牙冠。