翻瓣术——曹采方牙周病学
翻瓣术(flap surgery)是用手术方法切除部分牙周袋及袋内壁，并翻起牙龈的粘骨膜瓣，在直视下刮净龈下牙石和肉芽组织，必要时可修整牙槽骨，然后将牙龈瓣复位、缝合，达到消除牙周袋，或使牙周袋变浅的目的。手术原则是应用不同的手术切口，形成厚薄不一、形态各异的牙周组织瓣，将其翻起，暴露病变区组织，将感染肉芽组织、根面牙石彻底刮净，修整或不修整骨外形，经清创后再将软组织瓣复位，达到使牙周袋变浅、促进骨修复的目的。
翻瓣术是目前应用最广泛的牙周手术方法，也是很多其他手术如骨成形术、植骨术、引导性组织再生术等的基础。其适应证主要包括：
1．深牙周袋或复杂性牙周袋，经基础治疗后牙周袋仍在5mm以上，且探诊后出血者。
2．牙周袋底超过膜龈联合界，不宜作牙周袋切除者。
3．有骨下袋形成，需作骨修整或需进行植骨者。
4．根分叉病变伴深牙周袋或牙周一牙髓联合病变患者，需直视下平整根面，并暴露根分叉，或需截除某一患根者。
这些手术虽然目的和步骤不尽相同，但手术的基本方法是一致的。下面以改良Widman翻瓣术为例，介绍翻瓣术的基本步骤和方法。
一、切口的设计
翻瓣术的切口应根据手术目的、需要暴露牙面及骨面的程度、瓣复位的水平等因素来设计，还要考虑到保证瓣的良好血液供应。
(一)水平切口水平切口(horizontal incision)是指沿龈缘附近所作的近远中方向的切口，一般应包括术区患牙，并向近中和远中延伸1～2个健康牙齿。水平切口包括以下三个步骤(图14-4)：
第一切口：为内斜切口(internal bevel incision)。一般在距龈缘1～2mm处进刀，向根方切入，直达牙槽嵴顶或其附近。使用11号或l5号刀片，刀片与牙面成10。角，从术区唇面(或舌面)的一端开始，刀片以提插方式移动，每次插入均达骨嵴顶。应沿着逐个牙的牙龈扇贝状外形改变刀片的方向，移至邻面时要更加注意刀片方向的转变，保留龈乳头的外形，避免将龈乳头切除，最终形成扇贝形的牙龈外形。内斜切Vl完成后，欲切除的组织仍包绕着牙齿，包括袋内壁的上皮和炎症肉芽组织、结合上皮、袋底与骨嵴顶之间的结缔组织纤维。这部分组织在完成第二切口、第三切口后，将被彻底清除[图l4-4(1)]。
内斜切口是翻瓣术中最关键的切口。该切口与龈缘的距离及切人的角度，应根据手术目的而定，并根据牙龈的厚度、欲将龈瓣复位的位置等情况作适当调整。如作改良Widman翻瓣术或根向复位瓣术，需尽量保留牙龈外侧的附着龈，内斜切口应距龈缘较近，甚至从龈嵴处切入；而在附着龈较宽的后牙，为了消除牙周袋，则可从距龈缘较远处切入。在牙龈较薄的部位，切El应距龈缘较近；而在牙龈肥厚增生的部位，则切口可距龈缘远些、切人角度大些，以切除增厚的袋壁组织，有时还可将内斜切El与牙龈切除术联合应用，形成较薄的符合生理形态的龈瓣。
(图14-5)。
图14_5内斜切口的不l司水平
1．前牙改良Widman法 2．后牙深袋，龈瓣复位于嵴顶时用3．根向复位瓣时应从龈缘处切口，保存角化龈
内斜切15是目前采用最多的切口。其优点是：①将袋内壁的上皮和炎症组织切除；②保留了相对完好的袋外侧面的角化龈；③形成的龈瓣边缘薄，易于贴附牙面和骨面，愈合后牙龈外形良好。
第二切口：为沟内切口(crevicular incision)。将刀片从袋底切人，直达牙槽嵴顶或其附近。围绕术区牙齿的一周均作此切口，目的是将欲切除的袋壁组织与牙面分离[图14-4(2)]。
第三切口：也称牙间切口或牙间水平切口(interdental incision)。在第二切口之后，用骨膜起子插入第一切口处，将龈瓣略从骨面分离，暴露第一切口的最根方，然后做第三切口。将刀片与牙面垂直，在骨嵴顶的冠方，水平地切断袋壁组织与骨嵴顶及牙面的连接。此切口除沿颊、舌面进行外，重点是在两牙之间的邻面进行，刀片伸入邻间隙，从颊舌方向将欲切除的组织与骨嵴顶和牙面彻底断离[图14-4(3)]。
(二)纵行切口纵行切口也称垂直切口(vertical incision)，是为了减小组织张力、更好地暴露术区，在水平切Vl的近中端或近、远中两端作纵行松弛切I21。切口从龈缘开始，经过附着龈，直至牙槽粘膜或颊侧移行沟。在近、远中侧均作纵切口时，应注意使龈瓣的基底部略大于龈缘处，略呈梯形，以保证龈瓣的血供。纵切口的位置应在术区近、远中侧比较健康的牙龈组织上，位于牙的颊面轴角处，一般将龈乳头包括在龈瓣内，以利于术后缝合。切忌在龈乳头中央、或颊面中央处作纵切口，以防止影响愈合，也尽量避免在舌腭侧作纵切口，因可能会伤及血管、神经，出血多、或影响愈合。
是否作纵切Vl，取决于手术目的和瓣的设计。如：作根向复位瓣术，则必须在近、远中两侧作纵切El，且切u应达膜龈联合的根方、接近移行沟处，以使龈瓣能整体向根方移位。若进行牙槽骨手术等，需要暴露较多的骨面时，也常作单端或者双端的纵切口。单纯的改良Wid-man翻瓣术，一般不作骨修整，故不需作纵切口，必要时可将水平切口延长1～2个牙，即可
将牙根充分暴露。
(三)保留龈乳头切口在作植骨术或引导性组织再生术和前牙美观需要时，如果龈乳头的近远中径较宽，可将整个牙龈乳头保持在某一侧的龈瓣上，而不是将龈乳头从颊、舌向切开和翻起，一般将完整保留的龈乳头连在唇(颊)侧瓣上。其优点是对邻面植骨处覆盖较严密，避免植入物脱落或感染，并且可减少术后龈乳头的退缩，有利于美观。切口方法为将每个术区患牙均作环行的沟内切口，不在邻面将颊舌侧牙龈乳头切断，而是在腭侧距龈乳头顶端至少5mm处作一弧形切l：21，贯通其两侧邻牙的轴角，再用尖柳叶刀从弧形切口处伸入并指向唇面，切透该龈乳头基底部的1／2～2／3，然后即可将该乳头从腭侧分离开，翻瓣时，通过牙间隙将龈乳头翻到唇(颊)侧，并随唇侧龈瓣一起被翻起(图14-6)。
二、龈瓣的种类
在完成手术切El之后，要翻开牙龈瓣。龈瓣的种类包括全厚瓣和半厚瓣两种。
大多数情况下翻起的软组织瓣为粘骨膜瓣(mucoperiosteal flap)，也称为全厚瓣(fu11thickness flap)。用骨膜分离器进行钝分离，沿牙槽骨将骨膜连同龈瓣一同翻起，暴露病变区。在一些膜龈手术、或牙槽骨板很薄或有”骨开窗”等情况下，为了保护牙槽嵴避免因暴露而被过多吸收，可作半厚瓣(partial thickness flap)，即龈瓣只包括表面上皮及下方的一部分结缔组织，而深部的结缔组织连同其下方的骨膜仍覆盖于牙槽骨上。如果手术设计为半厚瓣，在作切口时，切121深度达结缔组织层即可，不要切透骨膜达骨面；然后用锐利的11号或l5号刀片将龈瓣与下方的结缔组织和骨膜锐分离。半厚瓣的方法需要一定的技巧，并只适用于牙龈较厚处。
三、刮治和根面平整
用刮治器刮除暴露根面和病变处的肉芽组织。肉芽组织被刮净后，出血即可明显减少，术清晰。此时仔细检查根面，在直视下刮净牙根表面的牙石以及含有内毒素的牙骨质，即进行根面平整。多用手工刮治器，也可使用超声器械以提高效率，但手机及工作头必须已经过灭菌处理。
四、龈瓣的复位”- i㈣嚣H捌Ⅻ ；∞一”i在龈瓣复位前，用弯剪刀清除和修剪龈瓣内面尤其是龈乳头内侧残留的肉芽组织和上皮，
并适当修剪龈瓣外形，使颊、舌侧乳头处的龈瓣能对接，龈瓣的外形与骨的外形相适应并能覆盖骨面。修剪完毕后，用生理盐水冲洗创口，仔细检查无残留牙石及肉芽组织后，将龈瓣复位，用湿纱布在表面轻压2～3分钟，由根方压向冠方，挤压出多余的血液及空气，使瓣与骨面、牙面紧贴，其间仅有一薄层血块，从而避免术后形成死腔和感染，利于术后愈合。
根据手术的不同目的，可将龈瓣复位于不同的水平。
(一)复位于牙颈部 前牙区为了避免术后牙根暴露，应尽量保留牙龈，切口从龈缘的根方0．5～Imm处切人，或从龈缘作内斜切口，切除袋内壁上皮，在复位时将龈瓣复位于牙颈部，此即为常用的改良Widman翻瓣术(modified widmanflap)1图14-7(1)1。
改良Widman翻瓣术适用于前牙和后牙的中等或深牙周袋，不需作骨成形者。特点是能彻底除去袋内壁上皮及炎症组织；翻瓣仅达牙槽嵴顶端处，不作骨修整，龈瓣复位时应尽量将邻间骨覆盖，不使骨质暴露。这些措施均是为了减少骨的吸收，增加新附着的机会；手术结束时，健康的牙龈结缔组织能与牙面紧密贴合，有利愈合，而且牙龈退缩较少。
(二)复位于牙槽嵴顶处 在后牙区，为了尽量消除牙周袋，在角化龈有足够宽度的部位，可以从接近袋底和牙槽嵴顶处作内斜切Vl，切除一部分袋壁牙龈，降低龈瓣的高度并削薄龈瓣，龈瓣复位后位于牙槽嵴顶处的根面上，刚刚能将骨嵴顶覆盖浅，但牙根暴露较多。
具有此类特点的手术称为嵴顶原位复位瓣术(undisplaced flap)，适用于后牙消除中等深度及深牙周袋，以及需修整骨缺损者，也适用于因根分叉病变而需暴露根分叉者，但均必须有足够宽度的角化龈，才能避免手术切除袋壁牙龈时将角化龈全部切除。
(三)根向复位当深牙周袋底超过膜龈联合，而角化龈又较窄时，可从龈缘处作内斜切口和双侧垂直切Vl，翻起全厚瓣，刮治、清创后，将龈瓣向根方推移，复位在刚刚覆盖牙槽嵴顶的水平，加以缝合固定。其优点是既消除了牙周袋，使病变区(如根分叉区)充分暴露，易于自洁，同时又保留了角化龈，称为根向复位瓣(apica11y repositioned flap)[图14-7 (2)]。
根向复位瓣术适用于牙周袋底超过膜龈联合界者，以及因根分叉病变需暴露根分叉而角化龈过窄者。其特点为内斜切口距龈缘不超过lmm，尽量保留牙龈组织；必须作纵切口，并超过膜龈联合达移行沟处，以便于将瓣向根方复位；龈瓣复位至刚刚覆盖牙槽嵴顶处；选用悬吊缝合，将瓣悬吊至期望的位置，并选用塞治剂协助固位，防止龈瓣向冠方移位。
另外，为了使附着龈增宽，可进行半厚瓣的根向复位，将骨膜和部分结缔组织留在骨面，将半厚瓣复位在牙槽嵴的根方。创El愈合过程中，上皮爬向冠方，覆盖裸露的结缔组织，可增宽附着龈，并能避免牙槽嵴的吸收[图14-7(3)]。
(四)其他有时需将龈瓣作冠向复位、或侧向复位等，应用相对较少，主要用于膜龈手术中。
[NextPage]五、缝 合
对龈瓣的缝合有多种方法，除牙间间断缝合外，较常用的是悬吊缝合法(sling suture)。其优点是利用牙齿来悬吊固定龈瓣，而不单纯靠颊舌侧的拉拢缝合，尤其适用于颊、舌两侧龈瓣高度不一致时，使每侧龈瓣分别在所复位的水平紧密地贴合于牙与骨面，不易发生松脱或过大张力。
常用的缝合方法如下：
(一)牙间间断缝合牙间间断缝合(interrupted interdental suture)是在牙齿邻间隙处，将颊、舌侧龈乳头瓣直接拉拢缝合，适用于唇、舌两侧龈瓣的张力相等、高低一致时。可采用直接环形间断缝合(图14-8A、B)，也可采用8字形间断缝合(图14-8C、D)。间断缝合也可用于缝合龈瓣的纵行切口。
(二)悬吊缝合悬吊缝合(sling suture)是利用术区的牙齿来悬吊固定龈瓣，而不是简单的拉拢缝合。包括：
单个牙的双乳头悬吊缝合(single sling suture)：利用手术牙来固定其近中和远中两个龈乳头，可用于单侧翻瓣或双侧翻瓣时(图14-9)。
连续悬吊缝合(continuous sling suture)：又分为单侧和双侧连续悬吊缝合。当手术区涉及多个牙，且颊舌两侧的龈瓣复位高度不一致(如颊侧作根向复位瓣、舌侧为原位复位缝合，两侧高度不一致)，此时可用单侧连续悬吊缝合法，将颊、舌侧瓣分别固定于各自的水平；又如颊侧作翻瓣术，舌(腭)侧作龈切术，此时只需要缝合颊侧瓣，也可用单侧连续悬吊缝合(图14-10)。当颊舌侧龈瓣高度一致，则可用双侧连续悬吊缝合，应在近、远中两端的牙上环绕一周，以加强悬吊作用而避免拉扯对侧的龈瓣(图14-11)。
图双侧迁绥悬吊缝合
注意应在两端的邻牙上绕圈(见4、7)，以加强固定颊、舌侧龈瓣的作用
(三)水平褥式缝合 褥式缝合(mattress suture)是适用于两牙之间有较大缝隙或龈乳头较宽时，为使龈瓣能更好地贴合骨面，可在该乳头处作一水平褥式缝合。此法可与连续悬吊缝合联合应用(图14-12)。
(四)锚式缝合锚式缝合(anchor suture)是适用于最后一个磨牙远中楔形瓣的缝合，或与缺牙间隙相邻处的龈瓣闭合(图14-13)。注意进针处应尽量靠近牙齿，以使龈瓣紧贴牙面，避免愈合后在牙齿邻面的牙龈形成一V形缺口。
每种缝合完毕后，均应仔细检查龈瓣是否密贴骨面，龈缘有无卷曲，骨面是否均已覆盖，张力是否适中等，若牙龈发白则表示张力过大。还应在轻轻压迫龈瓣片刻后检查创口有无渗血。
六。牙周塞治
牙周塞治剂(periodontal dressin9或periodontalpack)是用于牙周手术后的特殊敷料，在牙周手术后将其覆盖在术区表面，可以保护创面，还可起到压迫止血、止痛和固定龈瓣的作用。但也有人报告，术后不用塞治剂，只要能控制菌斑，伤Kl也能正常愈合。塞治剂的种类、组成、调和及使用方法如下：(一)含丁香油的塞治剂 为粉、液两种成分调和后使用。粉剂成分包括氧化锌和松香，液体成分包括丁香油和麝香草酚，使用时分别取适量粉剂和液剂置于干燥无菌的玻璃板上，用调拌刀将小量粉剂分次逐渐加入与液体调匀，直至硬面团状，即可使用。使用时先将术区止血、隔湿，将塞治剂形成细长条状，贴压于术区表面，牵拉唇或颊部整塑成形，并让开系带，避免塞治剂硬固后妨碍系带的活动(图14-14)。为了达到更好的固定效果，也可用调将寨治剂搓制成多个小圆锥形，先从颊侧将圆锥形的小块塞治剂逐个放人牙间隙内压住龈乳头，然后再用一长的细条放在颊面，将各牙面的塞治剂连成一体，舌侧按同法放置，此法可保证将龈乳头贴附于骨面，有利愈合。如手术包括最后一个磨牙，则应将塞治剂弯成U形包绕远中。放置塞治剂后应立即牵拉唇、颊进行整塑，并除去多余的、妨碍咬合的塞治剂。注意勿将塞治剂挤入龈瓣下方而影响伤口愈合。
氧化锌略有杀菌作用和收敛作用，能保护组织；松香易溶于丁香油，与氧化锌固化后，具有粘性和韧性；鞣酸具有收敛作用；纤维素利于成形；麝香草酚具有杀菌作用；但丁香油具有浓郁的气味，偶有人对其过敏，且有人认为丁香油不利于组织愈合，因此，国外已使用不含丁香油的塞治剂。
(二)不含丁香油的塞治剂国外此类塞治剂已商品化，分装在两个软管中，一管含氧化锌、油脂、胶类及制霉菌素等混合物，另一管含不饱和脂肪酸和抑菌剂。将两组分挤出等长，混合后使用。操作方便，对牙龈组织无刺激，固化后柔韧适度，患者感觉舒适。
七、术后护理
术后24小时内在与手术区相应的面部间断放置冰袋，以减轻术后组织水肿。手术当天可刷牙，但不刷手术区。用0．12％或0．2％氯己定液含漱，每天2次，直至可以恢复正常刷牙为止，以利减少菌斑形成，应向患者说明在术后的第一个月内保持口腔及牙面清洁的重要性，菌斑堆积会导致创口发炎、延缓愈合，甚至使手术失败。若手术范围广，或进行骨成形、植骨等，可预防性口服抗生素4～5日。
一般术后一周除去塞治剂并拆线。去除塞治剂时，应先将塞治剂分割成若干小块，剪断与其粘连的缝线，然后再逐块拆除塞治剂。若创口愈合欠佳，可再敷塞治剂一周。拆线后即应对患者进行控制菌斑的指导，如牙间隙较大者可教以牙签或牙线的使用。
塞治剂去除后，正常情况下可见切口处有上皮覆盖，碰触后会出血，要注意保护这些上皮组织，避免损伤，不要探诊；还可见到在塞治剂放置区域的颊、舌粘膜表面，会覆盖一层食物及脱落上皮细胞等形成的灰膜或白膜，可用湿棉球轻轻清除。应注意检查有无残留菌斑牙石，尤其在邻面凹面和根分叉区，如有残留牙石，可能会有炎症形成，使愈合过程延迟。有些患者术后会出现根面敏感现象，数周后会渐渐消失。术后即刻牙齿动度也会增加，但4周后可恢复至术前水平。术后6周内勿探测牙周袋，以免破坏新附着过程。
术后可能出现的并发症及处理如下：
(1)术后持续出血：应去除塞治剂，检查局部出血点位置，可通过压迫法止血，必要时可采用电烧灼法止血。止住出血后重新放置塞治剂。
(2)术区牙齿咬合疼痛：塞治剂过多干扰了咬合，会引起咬合痛，去除多余的塞治剂即可；如有咬合高点，调骀可有助症状消除。也可能是由于炎症扩展至牙周韧带所致，一般会随着术后时间的延长症状逐渐消退，但如果症状逐渐加重，则应去除塞治剂，检查有无术区感染及残留牙石等局部刺激物，如术区感染有脓肿形成，应切开引流，并彻底清除残留的牙石。
(3)肿胀：在术后2天内，有些患者会在与术区相对应的面颊部出现软的无痛性肿胀，也可能出现淋巴结肿大，体温升高，而术区本身无异常，这是对手术过程的局部炎症反应，一般在术后第4天会渐渐消退。如果肿胀持续存在或加重，或出现疼痛，则应使用抗生素，如阿莫西林500m9，每日3次，连续服用一周，并嘱患者用热毛巾等间断热敷肿胀区域，有利于肿胀消退。有人报告，术后预防性使用抗生素，有助于防止术后感染和肿胀的发生。
(4)术后感觉虚弱无力：患者偶尔会在术后24小时内感觉虚弱、或有低热，这是手术过程引起短暂菌血症的全身反应。术前24小时开始服用阿莫西林500ra9，每8小时l次，连续服用至术后5天，可防止这种症状的发生。
(5)塞治剂脱落：应及时复诊，重新放置塞治剂。但也有学者认为，只要能保持口腔及术区清洁，良好地控制菌斑，也可不放置塞治剂。
一、术后的组织愈合
(一)组织学愈合过程翻瓣术后24小时内，龈瓣与牙面(或骨面)之间由血凝块连接，并且有大量中性多形核白细胞，渗出液也增多。
术后l”–‘3天，上皮爬行至龈瓣边缘并达到牙面。
术后l周，结合上皮形成并附着于牙根面，瓣下方的血凝块已被来自牙龈结缔组织、骨髓腔或牙周膜的肉芽组织所替代。若龈瓣与牙(骨)面贴合不紧则肉芽组织形成较多，炎症较重，愈合也慢。
术后2周，胶原纤维开始形成，并与牙面平行。此时牙龈外观虽已接近正常，但因胶原纤维尚不成熟，故龈瓣与牙面的连接仍较脆弱。
术后3～4周时，上皮和结缔组织的重建均已完成，龈沟内有正常上皮衬里，结合上皮形成，牙槽嵴以上的牙龈纤维也已呈功能性排列。
手术后牙槽骨的愈合过程取决于手术当时骨的暴露程度、是否做骨成形、术后骨面是否严密覆盖等因素。全厚瓣手术时骨面暴露，术后1～3日时骨面有表浅的坏死，随后有破骨细胞性吸收，在术后4～5天达高峰，然后逐渐减轻，导致约0．5～lmm的骨吸收。在邻面的牙槽间隔区，这种骨吸收日后可以修复，而在颊舌面则因骨板厚而无松质骨，难以修复，导致最终的少量骨丧失，即使在未做骨修整的区域亦如此。在进行骨成形或术后龈瓣未能严密覆盖骨面者，骨的坏死和炎症较重，骨嵴高度降低，此后可有修复和改建，在术后3～4周达高峰，修复过程也可长达72天。有人报告半厚瓣法虽然将骨膜和一部分结缔组织留在骨面，但若该结缔组织太薄或骨膜直接暴露，则其后果与全厚瓣无异。只有在牙龈较厚时，半厚瓣的愈合过程才能比全厚瓣缩短。
(二)愈合方式牙周治疗的主要目的之一是将牙周袋变浅或消除，手术治疗是主要方法之一。治疗后的愈合转归有下列几种方式，它们常常是数种兼有的。
1．龈缘位置移向根方，牙根暴露 手术中牙周袋壁被切除或龈瓣被根向复位、以及术后牙龈组织的炎症水肿消退，这些都使得临床上牙龈缘位置退向根方，牙根暴露，从而使牙周袋变浅或消失。这种结局有利于患者自我控制菌斑，保持牙龈的健康，但在前牙影响美观。
2．炎症消退，探诊深度减少结缔组织内的炎症浸润消退，胶原纤维新生，使组织致密，探针不再能穿透结合上皮而进入结缔组织内，另外，组织致密也使袋壁变紧，探诊时探针不易探入，均使得临床探诊深度减少。
上述两种情况虽使袋变浅或消失，但新形成的龈沟底均仍位于治疗前的水平，牙周附着并未增加。
3．长结合上皮愈合袋深度变浅或消失，在袋内壁与原来暴露于牙周袋内的牙根表面之问有一层长而薄的结合上皮，称为长结合上皮(10ng junctional epithelium)[图14-15(3)]，有研究证明，其与牙根面之间的连接是以半桥粒体和基底板的方式连接。这种愈合方式称为长结合上皮愈合。在菌斑控制良好的情况下，该处牙龈可以长期保持健康，只是由于根面有上皮覆盖，使新附着不能形成。临床上牙龈无炎症，龈沟也浅，临床探诊有附着获得，牙槽骨也可有一定程度的新生(bone fi11)，但组织学观察证明，在长结合上皮下方的结缔组织中只有与牙根面平行走向的胶原纤维，却无功能性排列的牙周膜纤维，并非真正的附着水平增加(attach-ment gain)。这种愈合是翻瓣术后最常见的愈合方式。
图14-15新附着和长结合上皮愈合(1)术前，骨下袋 (2)术后当时，箭头示愈合过程细胞的来源(上皮、结缔组织、骨、牙周膜) (3)长结合上皮愈合，箭头示结合上皮位于术前水平，虽有部分新骨形成，但无新牙周膜 (4)有部分新附着形成，箭头示结合上皮附着位置比术前更向冠方
4．新附着(new attachment) 新附着是指在原来已暴露于牙周袋内的病变牙根面上有新的牙骨质形成，其中有新生的牙周膜纤维埋人，这些纤维束的另一端埋人新形成的牙槽骨内，形成新的有功能性的牙周支持组织，新形成的结合上皮位于治疗前牙周袋底的冠方[图14-15(4)]。这是理想的愈合方式。它不同于再附着(re-attachment)，再附着是指在原来未暴露于牙周袋内的正常牙根上，因手术或创伤等使正常的牙周附着结构被急性破坏后，原来的胶原纤维与牙骨质、牙槽骨重新附着的过程。在翻瓣术中，为了扩大视野和操作，常需将切1：I延伸到正常的邻牙，当龈瓣复位后的愈合过程中，这些原本正常的邻牙处可发生再附着，但牙槽嵴顶也会有少量吸收。
在翻瓣术后的愈合过程中，龈瓣与根面之间首先由血凝块连接，之后牙龈上皮、牙龈结缔组织、牙周膜、牙槽骨四种来源的细胞先后向根面生长贴附[图14-15(2)]，最终的愈合方式取决于上述四种细胞的生长速度及条件。一般情况下，上皮生长最快，首先占据了根面，形成长结合上皮愈合，并阻止了其他组织与根面贴附，因此这是最常见的愈合方式。牙龈结缔组织细胞的生长速度仅次于上皮细胞，如果这类细胞有条件首先接触根面，则可形成与根面平行的胶原纤维，而且容易发生牙根吸收。骨髓细胞生长速度最慢，若有条件接触根面，则较容易发生骨固连(ankylosis)或牙根吸收。上述两种愈合方式几乎见不到。牙周膜细胞的生长速度慢于上皮和结缔组织，只在袋底附近的牙周膜细胞能优先占据根面，但机会很少，如果牙周膜细胞能够优先向冠方生长，占据根面，其中的前体细胞(progenitor ce11s)能分化出成牙骨质细胞、成骨细胞和成纤维细胞，在根面沉积新的牙骨质，形成新的牙周膜纤维埋人其中，胶原纤维的另一端埋入新形成的牙槽骨中，形成新附着性愈合，是最理想的愈合方式。然而在临床上常规翻瓣术后很少获得新附着。
(三)有利于组织愈合的措施
1．彻底切除袋内壁上皮，防止上皮过早地与牙面接触而形成长结合上皮。
2．术中尽量少暴露骨面，或缩短其暴露时间，手术结束时应尽量将龈瓣覆盖骨面，以减少骨吸收。改良Widman法有此优点。
3．根面平整要彻底，尽量保留近牙槽嵴处根面上健康的残余纤维。4．龈瓣复位后要轻压片刻，使其密贴牙面，减少血块厚度。
5．术后防止感染及防止龈瓣从牙面剥离或撕裂。